食管上段胃粘膜异位症研究进展
2014-05-27 佚名 dxy
食管上段胃黏膜异位症(heterotopic gastric mucosa inthe upper esophagus,HGMUE)是在食管上段出现的岛状异位胃黏膜,因多出现在颈段食管,也被称为“入口斑"或“颈段食管入口斑”。少数情况下,异位胃黏膜也可出现在食管的中段或下段。之后发现异位胃黏膜可出现在消化道的多个位置,十二指肠、空肠、结肠甚至胆囊中都有发现。 大部分学者认为食管异位胃黏膜是先天
食管上段胃黏膜异位症(heterotopic gastric mucosa inthe upper esophagus,HGMUE)是在食管上段出现的岛状异位胃黏膜,因多出现在颈段食管,也被称为“入口斑"或“颈段食管入口斑”。少数情况下,异位胃黏膜也可出现在食管的中段或下段。之后发现异位胃黏膜可出现在消化道的多个位置,十二指肠、空肠、结肠甚至胆囊中都有发现。
大部分学者认为食管异位胃黏膜是先天发育造成的,也有学者认为是后天获得的。据报道,内镜下食管上段异位胃黏膜的检出率在O.16%~13.80%,而尸检检出率最高达70.0%。国内报道内镜下HGMUE检出率最高为4.9%,比国外检出率低,回顾性研究的检出率明显低于前瞻性研究,这两种现象可能与是否注意发现HGMUE有关。众多研究表明,HGMUE与很多临床症状相关,因此对HGMUE的诊断与治疗也成为当前研究热点。
一、组织病理学
食管入口斑大小不一,直径可为O.2~5.Ocm;大部分是单发的,也有多发的,多发的一般集中在一起,形状有圆形及椭圆形,多数表面呈平坦光滑状,也有的表面隆起或凹陷;而食管环周斑块则较少见。HGMUE黏膜组织学表现大部分都是胃底型或贲门型(可达98%),即很多都含主细胞或壁细胞;其次为胃窦型及胃体型。然而,异位胃黏膜的组织学成分有多种,局灶有胰腺腺管样、胰腺腺泡样或小肠上皮化生等变化。
与Barrett食管不同,绝大多数观点认为异位胃黏膜癌变的概率极低,但也有少数报道与异位胃黏膜有关的异型增生甚至癌变,至今报道的与食管异位胃黏膜有关的腺癌不到50例。Malhi—Chowla等发现在有异型增生的Barrett食管患者及有腺癌的患者中,HGMUE的发生率达1/3。因此,有高级别上皮内瘤变或腺癌的患者是否更容易发生HGMUE还有待验证。
二、发病机制
目前,对于HGMUE的来源有3种观点。不同于Barrett食管,最普遍的观点认为HGMUE来源于先天胚胎发育时的残留。胚胎发育过程中,从食管中间开始,鳞状上皮开始取代柱状上皮,这一事件在食管上段最后发生,因此残留异位胃黏膜的最常见部位为食管近端,其次为食管下段。异位胃黏膜和胚胎胃的免疫组织化学特征相似也论证了这一说法。
而另外一个假说则认为如Barrett食管一样,HGMUE是由于慢性酸腐蚀或其他慢性损伤导致的柱状上皮化生。Meining和Baj bouj认为是食管囊破裂导致的。
很多报道都证实了HGMUE可分泌酸。Hamilton等在用促胃液素刺激后用刚果红染色的方法证实了HGMUE可分泌酸,Galan等用食管动态pH测定方法证明了这一点。同时,壁细胞的存在也印证了HGMUE可分泌酸。H2受体拮抗剂或者PPI能使癔球症、咳嗽、声嘶、烧心等症状得到一定程度缓解。一般来说,HGMUE面积越大,其能引起症状的概率就越高。
酸是引起食管上段异位胃黏膜症状的主要原因。有些异位胃黏膜上的壁细胞可以分泌足够量的酸而引起症状。Hamilton等还证实在抑酸药干预下,HGMUE的症状会明显减轻。酸反流到咽喉部可刺激咽喉引起癔球症或引起慢性咳嗽,甚而可引起哮喘。酸在上段食管可以导致慢性炎性反应及溃疡,继发的食管修复过程能够导致食管狭窄或食管蹼。
三、临床特征
大部分的HGMUE没有症状。出现症状多是由异位的胃黏膜分泌酸或黏液等造成的。HGMUE可引发如癔球症、反酸、烧心、声嘶、吞咽困难、消化不良,以及慢性咳嗽、哮喘等症状,甚至鼻窦相关症状及中耳相关症状也有报道。
咽喉反流相关症状(如癔球症、声嘶、慢性咳嗽、烧心、吞咽困难或吞咽痛等)是HGMUE患者最常见的症状。一般来说,HGMUE阳性患者较HGMUE阴性者发生咽喉反流相关症状的概率更高,如Chong和Jalihal等报道分别为73.1%和25.6%。但也有报道认为有无HGMUE并不影响咽喉反流症状的发生率。
癔球症是患者主观上有某种说不清楚的东西或团块,在咽底部环状软骨水平处引起胀满受压或阻塞等不适感。HGMUE阳性组和阴性组的发生率有显著差异。Meining等研究表明在用氩离子凝固术治疗HGMUE后,患者癔球症状可明显减轻。Hori等调查显示癔球症与HGMUE的关联度为2.9。因此,当遇到癔球症患者时,除了要考虑是否有非糜烂性胃食管反流病外,还应该考虑是否有HGMUE。
吞咽困难或吞咽痛也是HGMUE患者较为常见的表现之一。烧心,特别是不典型烧心,除了与GERD有关外,HGMUE也是一个不可忽视的原因。文献报道HGMUE阳性者和阴性者的烧心发生率分别为50.0%和22.5%,大部分烧心症状都很轻微。
与GERD一样,HGMUE也可引起慢性咳嗽。因此,当有不明原因的慢性咳嗽时,除了要注意是否有GERD外,也应该查看是否有HGMuE。哮喘与HGMuE是否有关目前尚无定论。Hori等认为哮喘与HGMuE并无关联。
四、临床分型
von Rahden等根据症状、体征、病理、形态学等在2004年提出了HGMuE的分型。目前,该分型方法被普遍接受。没有症状的HGMuE定为I型;有吞咽困难、吞咽痛或有食管外症状,但没有形态学改变的,则被归为Ⅱ型;症状较严重而引起并发症如狭窄、窦道、出血、溃疡等的,则是Ⅲ型;有上皮内瘤变的为Ⅳ型;有恶变的则是V型。I型是最为常见的,Ⅱ型和Ⅲ型多是由于异位胃黏膜分泌酸或黏液等导致症状,Ⅳ、V型较少见。
五、并发症
文献报道的与HGMuE有关的并发症很多,如狭窄、出血、溃疡、穿孔、窦道等。这些并发症发生的机制可能与酸相关。有报道造成食管狭窄的原因中有17%是因为HGMuE。狭窄可由HGMUE癌变引起,也可能由特殊形状(如食管环周)的HGMuE导致。HGMuE分泌的酸腐蚀异位的胃黏膜,可能造成出血或溃疡,而溃疡若未被及时、恰当地治疗,可能发展为穿孔甚至窦道。
六、与GERD及Barre食管的关系
很多研究表明.HGMuE阳性与阴性患者之间GERD发生率并没有显著区别,其发生反流性食管炎或非糜烂性反流病的概率也大体相当。
虽然HGMuE有些内镜表现及临床症状与Barre食管相似,但其与Barret食管是否相关尚无定论。部分文献认为HGMuE与Barrett食管有关联,然而另一些研究却表明这两者之问没有关联。
Feurle等发现在HGMuE中含有只在胚胎胃中存在的胰高血糖素细胞,因此认为HGMUE来源于胚胎胃发育过程中的残留,与Barrett食管主要来源于胃肠道的多功能干细胞明显不同。Lauwe等据HGMuE与Barrett食管所含黏蛋白及角蛋白组分类似,认为两者之间存在某种关联。囚此.HGMuE与GERD及Barrett食管是否有关尚待进一步研究。
七、H.pylori感染
由于H.pylori特殊的嗜胃黏膜性,其不但能感染胃黏膜.也能感染异位的胃黏膜。HGMuE中的H.pylor的检出率甚至可高达82%。HGMuE的H.pylori感染与胃的H.pylori感染有一定关系。胃中H.pylori感染越严重,则HGMuE感染H.pylori的概率越高。HGMuE患者在胃有H.pylori感染的情况下,其感染H.pylori的概率为3%~86%,H.pylori可能通过反流的胃液到达食管上段的异位胃黏膜,造成感染。
八、诊断和治疗
在内镜下,HGMuE为橘红色或红色的岛状、圆形或椭圆形的斑块,和周围灰白色的食管鳞状上皮形成鲜明对比。表面平坦、隆起或者凹陷,黏膜有的光滑,也有的呈现结节状。大部分HGMuE位于离食管上括约肌几厘米的食管后壁(距门齿16~21cm)l。HGMuE的异位胃黏膜大小不一,有的只能在光学显微镜下看到,也有的最大径可达3~5cm。大部分患者只有1处异位胃黏膜,那些有多个病灶的一般比较小且集中在同一区域。而窄带滤波成像技术较传统内镜更易发现HGMuE。
对于设有症状的HGMuE,既不需要随访,也不需要治疗,考虑到HGMuE极低的癌变率,是否要进行活组织检查以排除异型增生或癌变也无定论。对有症状的HGMuE患者,可行对症治疗(如抑酸治疗或内镜下扩张)。抑酸治疗一般都能缓解反流相关症状,但停药后易复发,如何防止复发也是值得探索的问题。
部分情况下,抑酸治疗并不能缓解口酸、癔球症等症状,可能引起癔球症的原因除了HGMuE分泌的酸之外,HGMuE分泌的黏液也是一个原因。难治性HGMuE患者可选择氩离子凝固术。Bajbouj等通过一项随机对照实验证明氩离子凝固术能够改善HGMuE导致的癔球症,有效率达90%,而且不易复发。
有研究证明氩离子凝固术对儿童的HGMuE也有效。对狭窄或食管蹼造成的良性吞咽困难,以及食管穿孔或窦道,可采取相应的对症处理。有低级别上皮内瘤变或肠上皮化生的HGMuE建议定期随访高级别上皮内瘤变者可选择氩离子电凝术来治疗,由于位置因素,用内镜下黏膜切除术的方法技术难度较高。
癌变的HGMuE可选择相应的根治性手术方法来治疗。其预后与病理分型有很大的关系,低分化的预后差。由于HGMuE位于食管上段,在内镜检查中容易忽略,因此,检查时需要特别注意观察食管上段。
综上所述,通常认为HGMuE来源于先天性胚胎残留病变。多数HGMuE是无症状的,少数情况下,也能引起癔球症、声嘶、反流、烧心、慢性咳嗽、哮喘等症状。相关并发症并不多见,如狭窄、溃疡、窦道、癌变等。主要观点认为HGMuE分泌的酸是引起症状的重要原因。
HGMuE与Barrett食管是否相关目前还没有定论。诊断主要方法是内镜诊断,但因为HGMuE在食管人口处,在内镜下观察时容易遗漏,因此需要仔细观察。如果HGMuE没有引起症状,则无需处理;若引起症状,则可采取对症治疗或者氩离子凝固术等手段根治。当HGMuE存在低级别上皮内瘤变时,则需要定期随访监测。而高级别上皮内瘤变及癌变.则需要氩离子凝固术或手术来处理。目前关于HGMuE,其自然发展史、癌变的危险因素都需要更深入的研究。
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
#粘膜#
84
#胃粘膜#
87
#研究进展#
82
#食管#
79