CGP全科医生诊室 | 应用CAPDCA个体化健康教育模式管理血糖控制不佳的老年糖尿病患者案例分享

CAPDCA个体化健康教育模式是由清华大学第一附属医院姜岳主任医师课题组开发的一项全新的个体化健康教育模式，具体指收集信息（Collection）、评估问题（Assessment）、制定计划（Plan）、具体实施（Do）、效果评价（Check）、强化习惯（Aggrandizement），取其首字母由此形成的CAPDCA闭环管理、循序渐进的健康教育模式。该模式针对上述门诊健康教育所存在的问题进行梳理并提出了解决方法，为生活方式管理和个体化健康教育提供了全新的方式及工具，图1为CAPDCA个体化健康教育路径图。

为了详细叙述该模式的应用过程，对1例血糖控制不佳的老年糖尿病患者应用该模式的情况进行展示和分析，以期全面介绍健康教育的新模式如何提升个体化健康教育的效果。

病例简介

患者黎某，男，65岁，主因“发现血糖升高7年，血糖控制不佳3周”于2020年7月14日就诊。

现病史：患者7年前确诊为2型糖尿病，在调整饮食、加强锻炼等生活方式改善效果不佳的情况下，予药物治疗（具体不详）。患者近1年规律应用盐酸二甲双胍片1 000 mg、2 次 /d，磷酸西格列汀片100 mg、1次 / d，阿卡波糖片50 mg、3 次 /d，胰岛素（诺和灵 50R） 28 U、2 次 /d（随监测血糖调整，在 28 U 基础上血糖升高 0.7 mmol/L 则增加 1 U 胰岛素）；血糖监测不规律，自述控制饮食、运动可，近 3 周血糖控制不佳。此次病情波动以来，患者饮食如前，睡眠可，大小便正常，体质量无明显变化。

既往史：高血压3级（很高危）11 年，规律应用硝苯地平控释片（拜新同）30 mg、1 次 /d，目前血压波动在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血脂异常6年，重度脂肪肝2年，应用阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次；稳定性心绞痛病史3年，规律二级预防治疗；前列腺增生症3年，口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg、1次 /d；否认其他病史。

个人生活史：已退休，既往从事文书工作，心态良好，态度积极，独居状态。否认吸烟饮酒史。睡眠尚可，无特殊爱好。饮食主食量大，喜高油高盐饮食，喜高甜水果（荔枝、龙眼、红枣等），零食喜好糕点、甜食，饮食习惯相对固定。每周运动3 次，30 min/ 次，以散步和站桩为主；坚持锻炼3年。

查体：体温36.3 ℃，呼吸18 次 /min，脉搏64 次 /min， 血压 154/86 mmHg， 身高 180 cm， 体质量100 kg，BMI 30.8 kg/m2 ，腰围117 cm。发育正常，营养过度，自主体位，意识清楚，表情自然，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 64 次 /min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，无注射结节，肝脾未触及，肠鸣音 4 次 /min。双下肢无水肿，双侧足背动脉可触及，双侧针刺觉对称，有轻微减弱。其他感觉正常。

血常规未见明显异常。尿 微 量 白 蛋 白 47.64 mg/ dL。生化检查：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）23.0 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）30.0 U/L，尿酸 687 μmol/L，血糖 16.62 mmol/L，总胆固醇 4.27 mmol/L，三酰甘油 4.70 mmol/L，低密度脂蛋白 2.60 mmol/L，高密度脂蛋白 0.96 mmol/L；糖化血红蛋白 10.53%。

辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。腹部超声：重度脂肪肝，余未见明显异常。

CAPDCA个体化健康教育模式实施内容

　收集信息（Collection）

除上述资料外，收集信息部分还收集了人口学资料，心理状态和社会支持情况，学习相关情况以及用药依从性等，具体内容如下。

人口学资料：患者男，65 岁，本科学历，长期从事文书工作，知识文化水平相对较高。

心理状态与社会支持：无心理情绪问题。家庭支持系统差，妻子已逝，生有一女，独居，社会关系简单，系空巢鳏寡老人；很少参加老年人群体活动，无同伴支持。

学习能力相关：理解力正常，记忆力正常；学习期望：期望高血压、糖尿病、冠心病得到控制，减少用药；学习动机强度为中度（评估有四个维度，成功动机：期望糖尿病得到有效控制，有强烈的目的驱动性；学习焦虑：对相关知识认知差、学习途径有限、学习态度差；自我责任：有良好的自我责任感，也依赖医生治疗；要求水平：无时间要求和糖尿病控制效果界定，有优先排序。四个维度中有两个维度表现好，可评估为学习动机强度中度）。

用药依从性（Moristy 用药依从性量表）：3 分，较差；糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）：52 分， 差；生活质量量表（SF-36）：66 分，一般。

　评估问题（Assessment）

主要评估疾病情况、需要干预的问题或危险因素、执行力等，具体如下。

疾病情况：目前主要诊断为 2 型糖尿病，高血压病 3 级（很高危），稳定型心绞痛，血脂异常，脂肪肝（重度），高尿酸血症，蛋白尿？前列腺增生症。

主要需要干预的问题或危险因素：用药依从性差，不健康饮食习惯（高油高盐、主食量多、水果多、甜食依赖），运动不科学，肥胖。

执行力：自我效能感一般，行动力良好，依从性差。

　制定计划（Plan）

教育方式：根据该患者学习能力、用药依从性、 SDSCA 量表评分等，优先考虑医生主导决策，但充分考虑患者意愿。后续在患者自我管理能力提高基础上，优先选择进行医患共同决策。

干预项目：主要包括饮食干预、运动处方、疾病监测教育、教育培训内容等。其他患者可依据收集信息（Collection）、评估问题（Assessment）等内容决定是否给予睡眠干预、戒烟限酒指导、社会支持网络调整等。该患者目前血糖控制极差，存在糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态等急性并发症风险，考虑以用药指导为优先干预内容，其他内容包括饮食处方、运动处方、疾病知识宣教、病情监测等，为该患者制定的健康教育处方，见表1。

表1 CAPDCA 个体化健康教育处方示例

　随访

第一次随访时间为 7 月 31 日，具体情况如下。

具体实施（Do）：

查询患者是否有记录，记录的完整程度，社会支持是否改善？

该患者核实内容如下：有纸质记录；记录完整程度良好；在社会支持方面，有家属参与。

评估效果（Check）：

评估目标完成情况，教育目标、实施过程和执行力评估。该患者评估内容如下：

（1）目标完成情况：部分完成。

（2）教育目标：①认知评估：一般；②行为评估：一般；③疾病评估：差。

（3）实施过程：①医生评估：患者对疾病认知改善，知晓高血压、糖尿病控制达标程度，对于糖尿病的危害尚不能完全复述。饮食方面改善欠佳，不舍得浪费荔枝。通过强化用药指导和实施监督，用药依从性明显改善，但用药记录中仍有忘记服药。病情较前无明显进展。② 患者评估：用药规律后自我感觉血压控制较前改善。按用药指导的计划大部分可以执行。比以前更有信心在医生指导下控制病情。饮食方面，主食减少，不想吃西红柿。③其他相关人员评估：未开展。

（4）执行力评估：一般。

强化效果（Aggrandizement）：

对患者目前完成的目标给予鼓励和支持；解决随访中的问题；巩固良好的生活行为习惯，维护健康状态；健康教育内容修改；确定后续随访频率。包括：

（1）给予鼓励和支持：患者在用药指导后用药依从性明显改善，继续坚持。饮食方面，主食量减为200 g，水果量减少一半。

（2）医患共同决策解决随访中的问题：①制定个体化食谱（见上文），挑选符合患者口味的水果种类；强化饮食控制，每餐饮食拍照记录，用微信报告给医生。②按计划教导胰岛素注射及保存技巧。

（3）巩固良好的生活行为习惯，维护健康状态：继续目前的运动方式和强度。

（4）健康教育内容修改：①增加胰岛素及降糖药的不良反应；②下次随访时教育低血糖相关内容。

（5）后续随访频率：半个月后随访。

为了更清晰地展示 CAPDCA 个体化健康教育模式的随访流程和循序渐进的教育过程及内容，本文用表格形式展示后续历次随访情况，见表2。

表2 患者后续随访过程及具体内容

　最终随访结果

该患者最终随访日期为2021年3月14日，经过8轮的CAPDCA个体化健康教育模式管理，历时8个月，血糖从最初的空腹血糖15.7~28.3 mmol/L、睡前血糖14.4~20.1 mmol/L 降至空腹血糖6.3~7.7 mmol/L、睡前血糖6.2~6.0 mmol/L。糖化血红蛋白6.7%。复测其他指标：体质量 88 kg（减重12 kg），尿微量白蛋白8.34 mg/dL；尿酸396 μmol/L；总胆固醇 4.03 mmol/L，低密度脂蛋白1.86 mmol/L，高密度脂蛋白 1.44 mmol/L。复测 Morisky 用药依从性问卷6.5 分（满分 8 分），较干预初期2.5分有显著提高；SDSCA：64 分，较干预初期52分提高；SF-36：86分，较干预初期66分有明显改善。

虽然经历了药物调整、饮食波动、运动难以坚持等问题，但经医患共同努力，在 CAPDCA 个体化健康教育模式的管理下，患者的糖尿病得到了良好的控制，自我管理能力明显提高，可以结束该模式管理。鼓励患者继续坚持目前形成的良好生活习惯和糖尿病管理能力，若血糖再次波动或出现其他问题，必要时可重新纳入该模式管理。

讨论

CAPDCA个体化健康教育模式独具优势的原因

内容碎片化的问题：CAPDCA 个体化健康教育模式建议医生在接诊时单独安排时间进行健康教育，且通过全面收集信息、完整性评估，依据指南制定整体计划内容；在充分聆听患者需求基础上个体化评估后制定整体健康教育内容。

大规模个体化的问题：CAPDCA 个体化健康教育模式将慢性病管理信息和健康教育相结合，首先避免大量重复收集信息的工作，但全科医生在长期慢性病管理记录和健康教育记录的基础上可充分掌握患者信息，做到一人一策；其次在框架性应用工具辅助作用下，优化操作步骤，可做到健康教育随访时间逐渐缩短，管理后期该患者健康教育耗时约 10 min/ 次；最后，通过将重点、难点问题分解难度、分次解决，一方面促进了患者在长时间干预中良好生活习惯和自我管理习惯的养成；另一方面单次健康教育时长大幅度缩短；且单次教育目标更聚焦，降低了教育难度，提高了患者对健康教育的依从性。

全面连续性管理的问题：CAPDCA 个体化健康教育模式得益于健康教育处方、患者记录手册、健康教育记录、定期随访等相关资料和方法的应用，可以做到医生、患者和健康教育三方面的连续性管理。本例患者就诊时随身携带健康教育记录本和患者记录日志，并且全科医生定期预约随访，患者按时就诊，做到了较好的连续性管理。

缺乏医患共同决策的问题：本例中的全科医生作为患者签约的家庭医生，双方有充分信任、互相了解的基础；CAPDCA 个体化健康教育模式中所提供的 RICE （Reason，Idea，Concern，Expectation） 原 则、 动 机 性访谈等技巧有助于医生对患者深层次的了解，考虑患者目前认知水平、学习动机强度和执行力等情况决策目标。CAPDCA 个体化健康教育模式所提供的决策方案满足了共同决策所有要素，且最大限度地发挥了患者的主观能动性，有助于提高依从性。

持续改进的问题：CAPDCA 个体化健康教育模式在每次随访时的“C（效果评价）阶段”均对患者进行必要的评估，且不断发现新问题等，确保了健康教育内容、方式、决策方案等持续改进。本例患者在制定整体健康教育内容后，依据轻重缓急和患者个人需求等情况，从小目标开始，循序渐进，逐步提高；充分暴露自我管理中的问题后，以问题为中心实施干预。在长时间、多次健康教育过程中可以观察到患者病情、自我管理能力、依从性等持续改善，医患关系更和谐，医生实施健康教育耗时逐渐缩短，健康教育过程更加科学规范。

患者自我管理的能力：CAPDCA 个体化健康教育模式更注重患者自我管理能力的提高，所谓“授之以鱼，不如授之以渔”，只有提高患者的自我管理能力，其自身健康状况才能得到长期有效好转。本案例中以“糖尿病”为健康教育的重点干预内容，但是经干预后患者的其他健康问题也得到了不同程度的改善，充分说明本模式践行了“以病人为中心”的理念。

CAPDCA个体化健康教育模式的推广应用前景

《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）明确规定健康教育服务规范，明确个体化健康教育由基层医疗卫生服务机构负责组织实施，以全科医生为主体进行。基层实施健康教育需要全新的、科学可行的模式指导。CAPDCA 个体化健康教育模式针对目前健康教育实践中的重要问题提出了相对可行的解决方案。该模式通过框架性应用工具的辅助，优化操作步骤，可做到健康教育的时间逐渐缩短，管理后期该患者健康教育耗时约 10 min/ 次。健康教育内容依据目前最新的指南，不增加额外内容，简便易行，全科医生在培训后可以快速掌握和应用。依据前期经验，该模式经 12 学时培训、实际应用 3 例患者后可以熟练掌握。目前该模式已制作了操作指南和培训视频，方便全科医生学习和使用，并且通过多个临床研究验证临床疗效，在不断完善之后，可作为全科医学领域的新技术进行推广应用。

本文来源：

李杰，姜岳，陈怡涵. 应用CAPDCA个体化健康教育模式管理血糖控制不佳的老年糖尿病患者案例分享[J]. 中国全科医学. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0819.