医保信息标准化怎么做？怎么合理利用医保信息？
2019-07-22 李云峰 中国医疗保险
医疗保险的业务实质是对医疗信息在医疗机构和医保管理机构的传输和处理，但医疗信息浩如烟海，使信息的标准化成为医保管理最基础也最核心的工作。近期，国家医保局亦已将医保的信息化和标准化建设提升到新高度。
其实，美国早在1996年即颁布了《Health Insurance Portability and Accountability Act/1996》（HIPAA，《健康保险携带和责任法案》或《医保电子交换法》)，HIPAA在法律的层面推动解决了美国医疗保险的数据标准化、隐私保护和降低社会成本的问题，帮助美国政府实现了与医疗机构一套编码标准、一套接口标准和单证标准，并最终达成美国医疗保险“信息化高速公路”的目标，大幅提高了医保的管理和服务水平，也极大的带动了美国医疗健康产业的发展。
笔者认为，HIPAA对于中国医保信息化的建设也有着积极的借鉴作用。中国有自身的国情和发展阶段，将国际经验和本土实践进行结合，建立中国的医疗保险信息标准体系，可以加快我国医保管理和服务水平，带动整个医疗大健康产业向好发展。
美国前总统克林顿的主要治国理念是通过建设信息化高速公路以帮助促进经济高速发展，HIPAA则是在医疗保险领域贯彻这一理念的具体产物。虽然克林顿的医改法案没有获得通过，但由于HIPAA法案从医疗信息不对称这个医保核心问题入手，推动医疗信息透明、共享，实现了管理、效率、体验的提升，又降低了医疗成本，推动了美国医疗保险进入黄金时代，并且极大的促进了美国医疗健康产业的发展（美国医疗健康产业当前占据了全球医疗健康产业和HIPAA法案有着密切的关系），所以虽然克林顿的医改法案没有通过，但他在美国历任推动医改的总统中却是非常成功的一个。
HIPAA法案在美国的医改历程中具有里程碑意义，主要包含三个方面的内容：
1、医疗机构必须强制性的按统一标准提供电子数据；
2、医保机构、医疗机构必须保护好患者隐私；
3、通过标准化、电子化降低美国的整体社会成本。
根据HIPAA法案，美国的国家标准委员会（ANSI）创立了认可标准委员会（ASC）X12，其中ASC X12N的一整套电子数据交换标准是用于医疗保险的，包含电子交易的EDI数据交换标准和非电子数据环境下的纸媒单证标准。
1、HIPPA电子交易：医疗机构与医保机构/保险公司
2、标准的医学编码。在标准的电子交易中，除了确定接口标准外，还包含标准的医学编码，如诊断编码ICD-10，医疗操作编码CPT-4，药品编码NDC，医疗器械编码等。以此确保在全国所有的医疗机构和医疗保险机构都使用一套标准的医学编码。
3、纸媒医保单证。包含UB92和HCFA-1500标准，是适用于不能联网的情况下的单证申请报销的模式。这两个单证的格式、内容、打印软件、墨水全部是标准化的，因此在处理理赔的时候，通过OCR图像识别技术就可以轻而易举进行理赔处理，效率也非常高。
美国传统上对个人医疗信息是非常敏感的，HIPAA法案也对医保、医院等机构的患者医疗信息安全保护有非常周密的安排。一方面，在法律上作了严格的隐私保护要求；另一方面，在确保隐私保护的前提下，对如何科学的使用医保和医疗信息进行了规范。
HIPAA对于医疗保险机构或保险公司内部患者信息安全做了非常严格的要求，一旦发生信息安全事件，监管部门就会严厉处罚这些机构，对涉及的个人还会追求法律责任，确保个人信息安全得到周密保护。而在医疗机构端，每个新入职的医护人员接受的第一门培训内容就是HIPAA的患者隐私保护内容，并且每个人都要进行考试，通过之后才能被录用。
在HIPAA的严格规定下，美国医疗保险的个人信息得到了完善的保护。同时，医疗保险信息也成为了一个巨大的金库，医疗保险管理机构可以通过数据分析提高精细化管理水平；医疗机构可以通过对数据分析提高诊疗专业水平、医疗质量，减少差错，特别是可实现对不同医疗机构的信息进行共享；而科研机构、制药企业对这些数据也有诸多需求，对于分析、预测流行病及药品的疗效等都有很大价值。
为了满足各相关方对医疗数据的合理引用，HIPAA法案对数据的使用进行了规范，通过法律规定的安全脱敏后，对应形成不同的数据包，相关的机构都可以以比较便宜的价格购买数据包，用于合理合法的数据分析，极大的方便了医保数据的合理应用，为社会和市场贡献了多重价值。
HIPAA法案通过强制性的标准化、电子化的方法，建立了医保信息化高速公路的管理模式，首先让医疗保险机构大幅降低了运营成本，件均的成本降低50%，同时可以实时的管理医疗过程，也有效的提高了管理水平，降低不合理的医疗费用；医疗数据通过“脱敏”后，可以给科研机构、制药企业、医疗机构，PBM药品福利管理公司等相关医疗健康产业链上各参与服务方，极大的降低这些机构的运营成本，又大幅提高了效率，促进了美国医疗科技、医疗服务、制药行业的产品研发，为社会降低医疗、行政和时间成本的同时提高其效率。美国的医疗健康产业今天能在全球占据领先地位，HIPAA法案至关重要。
中国目前的医疗保险信息标准化建设还处于起步阶段，在相关政策上缺乏明确的依据，导致数据在跨地区、跨行业的交换、共享、使用存在标准障碍、政策壁垒，影响了医疗保险治理水平，使社会的医疗成本、行政成本都相对较高。对于医保来说，异地就医结算和管理受制约、医保管理都局限于一城、医保大数据没有办法进行发掘利用、商保的理赔还处于手工报销等等，这些都是有很大提升空间的地方。国家医保局此次启动数据标准化是提高国家医保治理水平的一个里程碑，不仅对医保大有助益，也将会对补充医疗保险、医药健康产业发展带去重大价值和意义，实现另一个维度的“三医”联动医改。
要建立中国的医保标准化的政策及标准，首先需要解决政策壁垒和标准壁垒。医保的信息涉及到医保和医疗机构，在医保端目前还没有完整的全国性规范文件出台，且在医疗卫生行业，关于规范标准化制度、信息共享、分析利用等，也缺乏相应的制度和政策保障，仅有《医疗机构病历管理条例》简单明确了医疗保险和保险机构可以借阅复印病历等。因此，建议建立医保、医疗之间的信息交换和共享的政策文件，在跨行业层面上进行协作，打通政策上的壁垒。
其次，医保行业要确定医疗保险的数据标准，规范医保数据交换接口。目前医保已经完成了《医保疾病诊断、手术操作分类与代码》、《医疗服务项目分类与代码》、《医保药品分类与代码》、《医保医用耗材分类与代码》等四个代码标准，为标准化建立了非常坚实的基础，下一步建议对医保接口和、业务单证进行统一标准化；同时也要呼吁医疗机构，对于自身收据的收费账单、医疗收据等统一格式、统一打印软件标准。
通过标准的统一化，医疗保险可以试行一套基础的结算数据标准、处理标准和分析标准，在很大程度上应该能大幅提高医保管理的标准化水平，改变现在一个地区的医保管理经验很难复制推广到另一个地区的问题，同时也能让异地医保结算的难题，以及跨地区的管理复制和服务的问题有一个解决路径；如果全国指定了统一接口、编码标准后，保险公司再参照这些标准，推动补充医疗保险的对接工作的话，就能实现补充医疗保险的实时结算，预期可极大改善保险理赔的体验和管理水平。
但要想配套建立一套激励制度，去推动医保数据标准化，必定会经历一段阵痛和磨合期。纵观全球各国的尝试，基本都经历了一个漫长的过程。一方面需要行业推动政策，另一方面需要医保作为基金管理方，在对两定机构的管理和结算支付上，将数据标准化纳入到考核和日常管理，从经济杠杆上推动医疗机构的数据标准化的积极性。
加强信息安全的管理和共享政策也不容忽视。建议医保出台医疗信息安全的政策，规范全国的医保信息安全管理，同时在满足安全的前提下，有序开发医保大数据；相关数据需求方，可以通过规范流程获得“脱敏”的数据，用于医保大数据的开发，这将有利于整个医疗大健康产业稳步发展。
医保标准化跨越多个行业，需要医保、医疗、商保、财政、药企等社会力量，共同参与中国医疗健康行业的标准化建设。如2012年，平安集团牵头编写完成了中国保险行业标准《医保数据规范》。在编写过程中，全面研究了美国X12N标准，相关研究结果为医保信息标准化建设提供了一些借鉴和参考。随着中国医保信息化的发展需要，平安集团旗下“大医疗健康”领域的核心成员——平安医保科技也继往开来，积极参与到医保标准化工作中。中国的医保数据标准化政策和标准的建立，将有效提高医保治理水平，在全国统一的层面和层级提高医疗保险的管理能力、服务能力，也将切实保护好每个参保人的医保信息。
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