专家共识：继发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗

热消融作为肿瘤的微创疗法之一，已在多个实体脏器肿瘤治疗中取得令人满意的疗效。 相较其它肿瘤性病变，继发性甲状旁腺功能亢进（简称继发甲旁亢）热消融治疗具有特殊性。 慢性肾功能不全患者体质较差，合并继发甲旁亢疾病病情复杂，围手术期管理需多学科协作，且继发甲旁亢病灶紧邻颈部多个重要结构，对术者消融技术细节要求高，如何做到疗效与安全并重，目前尚无指导性规范。

本共识可为相关医生提供全面的技术细节指导，促进继发甲旁亢微创治疗的规范化，梅斯小编现整理部分重点内容以供参考、学习。

继发性甲状旁腺功能亢进 （SHPT）多为慢性肾功能不全的并发症。 异常增高的甲状旁腺激素（PTH）严重干扰机体钙磷代谢，引起一系列矿物质骨代谢异常和临床症状，包括：肾性骨病（骨骼畸形、骨痛、骨折）；转移性钙化（棕色瘤、心血管系统钙化）；神经系统损害（失眠、嗜睡；瘙痒、不安腿）等。 随病程延长及疾病进展，患者的心血管死亡率及全因死亡率增加。 因此，SHPT严重影响患者生活质量及生存期。

目前，SHPT 内科治疗的方法主要包括：低磷饮食、药物治疗（钙剂、磷结合剂、活性维生素 D3、拟钙剂）及加强透析；然而，内科治疗的手段及疗效有限，有些患者甚至会出现药物抵抗，在病理上表现为自主功能性 SHPT，即三发甲旁亢，也称难治性 SHPT。 手术切除是治疗难治性 SHPT 的传统有效方法，可使绝大部分患者得到根治。 但手术创伤较大，对微小及多发病灶容易漏切；且旁腺全切的并发症多， 有些病例甚至需终生替代治疗，故此临床应用推广存在一定局限性。

随着微创技术的发展， 微创治疗已应用到了SHPT治疗领域。 根据文献报道，热消融治疗可完全灭活SHPT病灶，降低PTH，改 善钙磷代谢 ，减轻或完全消除临床症状。 此外，热消融治疗还可用于不适宜手术切除的SHPT患者，例如胸廓/短颈畸形SHPT患者 、心肺功能不全SHPT患 者、异位SHPT患者、肾移植术后SHPT患者等。 临床实践和研究表明，热消融以“微创、安全、有效”的优势为SHPT患者提供了一种新的治疗手段。

适应证与禁忌证

适应证：

（1）慢性肾功能不全合并SHPT；

（2）药 物 抵抗或顽固性高钙/高磷血症；

（3） 经充分透析或药物治疗后，血清iPTH>500pg/ml；或血清 iPTH<500pg/ml 合并高钙高磷血症，有典型临床症状；

（4）超声示至少 1 枚 SHPT 病灶，最大径>0.6cm；

（5）核素扫描早期和延迟期浓聚，或核素扫查阴性但有典型超声影像学特征；

（6）术前有明确病理诊断， 或无病理诊断但有典型良性 SHPT 病灶影像学特征；

（7）超声评估有安全进针入路。

禁忌证：

（1）精神异常或意识障碍未得到有效纠正，不能配合治疗者；

（2）严重凝血功能障碍或口服抗凝药未达停药时间者；

（3）严重心肺功能不全无法平卧配合手术者；

（4）有明显恶 性征象，如：病 灶直径>3cm，生长速度快，回声不均匀，形态不规则，被膜不光滑，边缘浸润，周围异常肿大淋巴结等为相对禁忌证。

消融过程

进针点可选择颈前进针，也可采用侧颈部进针。微波天线（射频电极）发热点（段）应位于 SHPT 病灶包膜内，消融方法可以采用多点或移动消融方法。微波天线推荐<3.5mm 发射端，最高功率30W；射频电极推荐 <7mm发射端，最高功率40W。建议多点消融时微波 1 次作用时间应<20s；射频消融建议采用阻抗调节模式。消融范围至少包括以下3个部分：低回声 SHPT 病灶，病灶周围偏高回声的正常旁腺组织，以及旁腺滋养血管。若消融完一侧 SHPT 病灶后，患者声音改变或假声带运动失常，且短时间（数小时内）不恢复者，应考虑喉返神经受损，对侧 SHPT 病灶需待神经功能恢复后再进行消融，避免双侧神经同时损伤及合并低钙血症后导致呼吸困难，甚至窒息。

消融结束后 2min 评估消融范围，推荐使用超声造影。 完全消融的诊断标准为消融区呈造影持续无增强，完全覆盖病灶。若消融区内出现结节状增强或消融范围没有完全覆盖病灶， 应即刻追加消融。在不能进行超声造影时，常规超声也可用于评估消融范围：消融后短时间内消融区周围一般可以出现完整或不完整线状高回声环， 其内区域一般为有效消融区； 常规超声显示 SHPT 病灶回声由术前的低回声变为不均质低回声或稍高回声；CDFI 显示拟消融区域内无血流信号。

术后颈部加压 0.5h，24h内应密切观察，以防迟发性出血或其它并发症的发生。推荐术后给予地塞米松 10mg 入壶静滴，以减轻热损伤造成的局部水肿。术后第1次饮水应嘱患者少量试饮，以免呛咳导致吸入性肺炎。 血透患者术后第1次透析应无肝素或半量肝素透析。为避免消融后严重低钙血症的发生，术前评估时若预测患者严重低钙血症风险高，可选择分次消融以最大程度避免严重低钙血症发生。 第一次可先消融较大SHPT病灶，适当保留 1 个较小或相对正常者。

疗效评估

疗效评价内容包括影像学评估、 实验室评估和临床症状评估。 影像学可采用超声造影和常规超声，评价方法与标准同前述。 实验室评估包括：血 iPTH、血钙、血磷等。

不同于手术尽可能一次完全切除， 以避免二次手术难度大和并发症发生率高的风险； 消融治疗不引起广泛粘连， 可追加消融剩余的 SHPT 病灶。因此，评价消融疗效不应以患者是否完全逆转“甲旁亢”状态为唯一标准 ，而是综合目标 SHPT病灶灭活、 血生化改变及临床症状改善情况来综合判断，推荐分为“有效”、“部分有效”及“无效”。有效：治疗后影像学评估完全灭活 SHPT 病灶，术后 1d 血 iPTH 测值下降≥80%， 血钙血磷测值降至正常范围内，相关临床症状明显改善或消失；部分有效：影像学评估目标 SHPT 病灶无活性，术后 1d 血 iPTH 测值下降≥50%， 血钙血磷代谢优化，相关症状改善或消失；无效：治疗后影像学评估目标 SHPT 病灶灭活或未完全灭活，术后 1d 血iPTH 值无明显变化甚至升高，钙磷代谢无明显优化，临床症状无改善。 需要注意的是：在没有将所有旁腺结节完全消融、仍有剩余旁腺结节情况下，术后 iPTH 测 值常会出现下降后快速上升 的过程，这是由于剩余旁腺结节“报复性生长”的结果，是 SHPT 疾病的特点。 因此， 推荐用术后 1d 的iPTH 测值作为客观指标评估消融疗效。

特殊情况下SHPT热消融治疗注意事项

异位SHPT热消融治疗

异位SHPT病灶可为甲状旁腺在胚胎发育过程中迁移发生的异常，或来自手术时细胞脱落种植或移植后SHPT病灶。 除纵隔内异位SHPT病灶， 多数异位SHPT病灶超声可见并能够进行消融治疗，疗效肯定。消融时应注意以下问题：

（1）术前通过不同影像学进行定位和定性诊断， 明确SHPT 病灶所在部位及周围重要结构。 （2）消融前应通过注射隔离液确保 SHPT 病灶与周围重要结构持续充分分离。

（3）对于特殊部位的穿刺，例如胸骨上窝内异位 SHPT 病灶， 因消融针与超声声束近于平行，针尖显示困难，消融前必须确认针尖位于旁腺内，未伤及其后方动脉管壁。

不适宜手术切除 SHPT 热消融治疗

部分 SHPT 患者不适宜手术切除治疗，如：高龄、胸廓畸形、短颈畸形、体质极度虚弱、心肺功能不全、气管造瘘者等。虽然上述患者微创治疗同样存在巨大风险， 但在药物难以控制又无法手术情况下，消融治疗为其提供了治愈疾病的机会。以下是进行热消融治疗的前提： 多学科联合会诊后推荐微创治疗； 患者及家属充分知情且在医患共同决策下，进行充分的术前准备，术者应具有丰富的 SHPT 微创诊疗经验； 手术室内须配备抢救仪器和药品；术中必须有麻醉医生保驾护航。术前评估、充分准备并满足上述要求情况下，可为患者进行微创治疗，以安全为首要因素，治疗过程中根据患者状态决定手术方式和进程。

成功肾移植术后 SHPT 热消融治疗

部分 SHPT 患者成功肾移植后发现甲旁亢并未好转，PTH 仍然增高，甚至伴有高钙血症，即三发甲旁亢， 会对移植肾及机体产生不利影响，因此，应积极治疗[30，38]。主要原则在于保证微创手术对患者机体微环境尽可能少的扰动，以减少对移植肾的影响。针对这一原则需注意以下几点：

（1）患者术前无感染性病变或其它活动期炎性病变， 避免术后体内炎性因子的明显增多或感染加重， 对移植肾产生不良影响；

（2）若为多个病灶，可根据具体情况采用一次或分次消融， 尽量减少手术操作时间和创伤范围；

（3）术后适当增加液体摄入量以增加尿量。

复发、持续性 SHPT 热消融治疗

持续或复发性 SHPT 是指手术后患者血 PTH仍然保持>300pg/ml 或 6 个月内<300pg/ml，6 个月后再次>300pg/ml。 对持续、复发性 SHPT 病灶消融的关键点在于术中处理好前次手术后可能存在的粘连，避免对周围重要结构的热损伤。 技术细节主要聚焦于液体隔离技术， 有以下几点应该注意：

（1）术前超声评估术区是否有粘连及粘连程度。 超声若发现 SHPT 病灶周围或甲状腺被膜周围存在线状低回声， 往往意味着可能存在较明显的粘连。 当然，没有条带状低回声，也不能排除粘连的可能。

（2）存在粘连的情况下，液体隔离会变得困难，可能达不到有效的隔离距离，隔离液的注射最好采用术中持续注射以增加隔离效果。

（3）控制好消融功率和时间也是避免周围结构热损伤的重要因素之一。

（4）消融过程中应时刻关注患者的反应，若术中反复吞咽，发音异常，或超声发现假声带运动异常，提示喉返神经受损，需加强隔离或停止手术，改用其它治疗方式，如化学消融等。

（5）若发现喉返神经损伤， 可通过隔离液注射针直接向该间隙注射地塞米松， 降低神经受损后水肿程度。严重者可在术后采用神经营养或中医治疗，帮助神经功能恢复。

参考资料：

魏莹,卓莉,于明安,王淑荣,车颖,钱林学,余建军,郭建琴.继发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识（2021版）[J].中日友好医院学报,2021,35(04):195-202.