盘点：近期Lancet病例挑战汇总

患者诊断为：继发于米诺环素的色素沉着。

因为患者之前有心内膜炎，所以我们建议她继续服用米诺环素。对于有症状的房颤，予以了电复律。

继发于米诺环素的色素沉着相关机制暂时不明确，不过该药物氧化后会变成黑色。可以让皮肤、结膜、指甲和牙齿往黑色方向变色。

晒太阳、雌激素、阿米替林、吩噻嗪类药物可加重色素沉着。

停药数月至数年后，色素沉着才有可能缓解或消退，也有可能终生存在。（文章详见——Lancet：见多不怪，记住这种表现，可能只是继发于药物的色素沉着——案例报道）

【2】假-假性甲状旁腺功能减退

患者男，37岁，2013年3月因发热4周、左下颌疼痛6周就诊。

31岁时进行了二叶主动脉瓣替换的手术。

查体：身材矮小（155厘米），第四和第五根手指很短，并且没有第四或第五掌指关节。如下图所示。





手部X光：双手第一和第三远端趾骨缩短、第四、第五掌骨两侧异常，均呈对称性。如下图所示。



胸片无异位钙化，血清钙、磷正常，甲状旁腺激素水平正常。

患者诊断为：假-假性甲状旁腺功能减退。

假-假性甲状旁腺功能减退实际上是Albright遗传性骨营养不良的不完全型，遗传性疾病诊断的金标准肯定是基因检测，但是本案例患者选择了拒绝！不过追溯患者的家人信息，他说他爸爸也是身材矮小，不过没有类似的手指畸形。

这个疾病不需要治疗。至于患者的发热，是因为存在口腔脓肿，出院回家口服抗生素就可以了。

Albright遗传性骨营养不良在1942年由Albright首次报道，是一种具有甲状旁腺功能减退症的症状和体征的遗传性疾病。

假-假性甲状旁腺功能减的临床表现与假性甲状旁腺功能减退相似，亦有体态异常，但无抽搐。实验室检查，血钙和磷均正常，血清PTH正常，注射PTH试验反应正常。这些实验室检查结果，均与Albright遗传性骨营养不良不同。（文章详见——Lancet：第四、五手指短，没有掌指关节，疾病英文名长达30个字母，啥病？——案例报道）

【3】肥大细胞增多症

患者男，63岁，于2016年1月就诊；长达32年的红棕色皮肤病变在前一年出现恶化，且伴每天腹痛、瘙痒、潮红、关节疼痛和疲劳。

查体如上图所示，超过90%的皮肤都存在红棕色皮肤病变，只有手掌、脚底和头部幸免于此。

辅助检查：血清类胰蛋白酶70·5μg/L，正常值上限的六倍！

皮肤活检：多个肥大细胞。

结合患者临床表现、血清类胰蛋白酶升高和病理结果，患者诊断为：肥大细胞增多症。

予以口服西替利嗪、色甘酸钠治疗，患者的一般症状有所改善。

肥大细胞增多症是一种病因不明的症状，其特征为机体各器官和组织内有大量肥大细胞聚集。

大多数患者的皮损特征是红褐色的斑丘疹，但临床表现差异很大，从单一的皮损到全身弥漫性皮肤受累均有可能。本案例就是涉及全身皮肤的表现。

全身性肥大细胞增多症病人有关节痛、骨痛和过敏样症状，其他还有刺激H2组胺受体所致的症状（胃酸和黏液分泌增加），如消化道溃疡和慢性腹泻。

组织活检可见组胺含量极高，与肥大细胞聚集程度相一致。

全身性肥大细胞增多症时，尿内组胺及其代谢产物含量也高，血浆内组胺可升高，血浆内类胰蛋白酶、肝素、前列腺素D2（PGD2）浓度也可升高。（文章详见——Lancet：全身超过90%的皮肤都存在红棕色皮损，且持续时间超过30年，啥病？——案例报道）



【4】Maffucci综合征

患者男，52岁，因右手和手腕数枚蓝色结节就诊。这些结节在过去的31年时间里，数量逐渐增加。病变是无症状的，但一直导致病人的尴尬，并开始影响他的社会交往。在他的家族中，都没有类似病变。

患者女，32岁，腰背疼痛、大腿沉重、间歇性发热和寒战2周。既往史包括三叉神经痛、焦虑（近期服用奎硫平）。查体：体温39°C，余正常。

实验室检查：C-反应蛋白升高(CRP; 118 mg/L），包括肝功能、肾功能在内的生化指标和其他血常规指标都未见明显异常。

考虑急性肾盂肾炎，予以广谱抗生素治疗；但患者的血培养、尿培养均是无菌的，泌尿系统CT也是正常的，于是停止了抗生素治疗。

患者持续发烧，背部、大腿的不适在增加，进一步检查结果显示：血清肌酸激酶升高(CK; 30·51 μkat/L），有可能是喹硫平相关恶性综合征，但是停止使用喹硫平后，患者的症状无缓解。

再次复发血液和尿液分析、咽拭子、脑脊液等，均没有发现任何微生物。胸片和超声心动图检查均正常。血清补体（C3、C4）浓度正常，自身抗体均为阴性。

入院后1周，血红蛋白从入院时的126 g/L下降到93 g/L，并出现了轻微中性粒细胞减少(0·9 × 109/L）和血小板减少(110 × 109/L）。

铁相关检查提示炎症性疾病，但血清铁蛋白是不成比例的升高(34 844 pmol/L），在接下来的一周具有明显的波动（最低494 pmol/L，最高45 301 pmol/L），CK浓度也出现了显著波动（最低7·43 μkat/L;最高23·86 μkat/L）。血清乳酸脱氢酶浓度也升高了（10·55 μkat/L）。

基于这些结果，考虑为肌炎，可能为副肿瘤性。高铁蛋白血症和血细胞减少支持噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)的诊断。

18F-FDG PET-CT显像：没有发现肌肉或器官（包括淋巴结、肝、脾）的异常，但是中轴骨骼对FDG摄取不均匀。



脊柱MRI显示骨髓信号异常，与FDG摄取区域一致，在髂腰肌和闭孔外肌两侧的片状肌肉和筋膜水肿。针极肌电图显示右侧股四头肌无自发活动，但早期持续时间短的多相运动单位电位增加，提示肌病。

肌肉活检显示非特异性萎缩但无炎症、血管炎、营养不良、代谢和线粒体肌病。

骨髓活检显示骨髓细胞纤维化改变，但没有形态学和免疫组化特征的恶性肿瘤，且没有发现噬血细胞现象，不太支持HLH的诊断（可能性HScore 70%）。

临时诊断为特发性炎症性肌病，予以静脉注射甲基强的松龙免疫抑制治疗。

出乎意料的是，在首次类固醇治疗前，30%的骨髓细胞出现了异常核型： −43–45,XX,–5,–10,–15,add(15)(p10), −22, + mar1, + mar2, + mar3[cp8]/46,XX[18]，意味着可能是浸润性肿瘤性疾病。

首次活检后10天，重复骨髓采样，以确定恶性细胞表型，仍观察到相同特征。

患者开始类固醇治疗，但症状无改善；随着患者骨髓抑制的进展(Hb 80 g/L, 中性粒细胞 0·5 × 109/L,血小板 50 × 109/L)，我们考虑这是一个非淋巴髓系恶性肿瘤。

因此，在第4周，我们第三次采取骨髓样本。环钻活检样本显示坏死、高级别肿瘤几乎完全取代了骨髓。

CD2、胞质CD3、CD30、穿孔素、TIA-1的表达，提示恶性T细胞表型。CD4、CD5、CD7、CD8、T细胞受体（TCR）-γ和ALK-1均未检出，但TCR-β1表达，加上TdT负染色，排除T细胞急性淋巴细胞性白血病，提示诊断为外周T细胞非霍奇金淋巴瘤。

开始对患者进行化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松[CHOP])，患者症状迅速改善。三个周期后，患者PET检查时，FDG信号正常化，达到形态学和细胞遗传学缓解。鉴于患者的非典型表现，以及类固醇不敏感的疾病，我们打算进行同种异体移植，但不幸的是，患者的疾病复发，并且再次化疗治疗无效，最终患者死亡。