高血压不止伤害心脏！还有肾、眼、脑……

高血压靶器官损害（HMOD）是指血压升高导致的心脏、脑、肾脏、视网膜和脉管系统结构和(或)功能损害。无论是初诊患者，还是处于不同治疗阶段的高血压患者，在对其血压水平、血压类型评估的同时，也应对靶器官进行动态评估。

高血压是临床上常见的慢性疾病之一，也是心血管疾病的重要危险因素。高血压介导的靶器官损伤（HMOD）是高血压造成心血管疾病的中间环节。早期识别HMOD并积极干预会改善高血压患者的远期预后。

左心室肥厚评价

左室肥厚（LVH）是指心脏因长期压力负荷增加而出现的形态学改变。心电图、超声心动图检查简便易行、经济、无创，是诊断LVH的常用方法。

• 心电图诊断LVH的标准

（1）Sokolow-Lyon电压：R_V5+S_V1绝对值之和，男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV；

（2）Cornell乘积：（R_aVL+S_V3）绝对值之和×QRS时限>244 mV·ms。

心电图诊断LVH的敏感性较低，尤其不适合高体质指数人群。经心电图诊断的LVH，应进一步行超声心动图检查。

超声心动图是诊断LVH的首选方法。超声心动图测量左室舒张期末左室内径（LVDd）、室间隔厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LPWTd）。

应用Deiereux公式，计算左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）。

1. 首先计算左心室质量（LVM）=0.8×1.04[（IVSTd+LVPWTd+LVDd）³-（LVDd）³]+0.6；

2. 随后计算体表面积（BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

LVMI=LVM/BSA

超声心动图诊断LVH的标准：男性LVMI>115 g/m²，女性LVMI>95 g/m²。根据相对室壁厚度（RWT, RWT=2LPWT/LVDd），将LVH几何构型分类。

表  LVH的几何构型分类

血管形态学、功能学评价

高血压患者在病程早期即可出现血管内皮功能障碍、中层弹性纤维退化、胶原纤维增加等，导致血管形态、功能均发生改变，如动脉内粥样斑块形成，动脉僵硬度增加等。颈动脉内中膜厚度（IMT）、脉搏波传导速度（PWV）、踝-臂指数（ABI）是评价血管病变的常用指标。

（1）血管超声取颈总动脉分叉处测量IMT。

IMT>0.9 mm为增厚标准，IMT≥1.5 mm为斑块。IMT可作为观察全身动脉硬化的一个“窗口”，尤其颈动脉斑块对卒中和心肌梗死有更强的预测价值。

（2）ABI是踝、肱动脉收缩压的比值。

ABI<0.9表明下肢动脉发生严重的动脉粥样硬化，是诊断外周血管疾病（PAD）的最佳无创指标，可作为心血管系统风险评估的重要预测指标之一。

（3）肱踝脉搏波传导速度（pulse wave velocity , PWV）是评估大动脉血管功能的金标准。

颈-股动脉PWV（cfPWV）≥12 m/s定义为动脉发生硬化。臂-踝PWV（baPWV）重复性稳定，而且证据显示baPWV可作为心脑血管事件的预测因素。不同年龄、性别，baPWV的正常参考值不同。

肾脏损害评价

高血压导致的肾脏早期损害多表现为肾小管浓缩功能障碍（夜尿多、尿比重及渗透压降低）和轻度蛋白尿。24 h尿蛋白（正常30～300 mg/24 h）、晨尿白蛋白/尿肌酐（正常ACR，30～300 mg/g）可作为肾脏早期损害的标志物。血清肌酐（SCr）是一项不敏感的肾脏损害标志物，SCr升高常提示肾小球功能已出现了严重损害。SCr升高，应依据肾脏膳食改善（MDRD）公式或者MDRD改良公式进一步估算肾小球滤过率（eGFR），将慢性肾脏病（CKD）进行分期。

建议所有高血压患者都应常规检查SCr和ACR。一旦确诊CKD，至少每年复查一次上述指标。

眼底检查

眼底检查是评估视网膜血管的方法之一。

• 推荐采用KWB分类

1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀，无局部缩窄；

2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则；

3级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑；

4级：在3级基础上加上视盘水肿和视网膜水肿。

但在临床工作中，眼底检查评估高血压所致的视网膜损害尚有很多不足。目前推荐采用光学相干断层血管造影（OCT）对视网膜进行评估，该方法更能发现早期视网膜损害。

中枢神经系统评估

高血压对中枢系统造成的损害有缺血性卒中、出血性卒中及皮质动脉硬化性脑病。可通过CT、MRI、经颅多普勒等检查明确诊断。对有早期认知功能障碍的高血压患者，采用简易精神量表（MMSE）对认知功能进行评估。

总结

（1）高血压靶器官损害（HMOD）是指血压升高导致的心脏、脑、肾脏、视网膜和脉管系统结构和（或）功能损害。

（2）超声心动图是诊断LVH的首选方法。超声心动图测量左室舒张末内径（LVDd）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LPWT）。应用Deiereux公式计算左心室质量指数（LVMI）。

（3）颈动脉内中膜厚度（IMT）、脉搏波传导速度（PWV）、踝-臂指数（ABI）是评价血管病变的常用指标。

（4）24 h尿蛋白（正常范围为30～300 mg/24 h）、晨尿白蛋白/尿肌酐（正常ACR，30～300 mg/g）可作为肾脏早期损害的标志物。