医生手记：一堆还是一张化验单？诊断疾病的钥匙究竟是什么？
2019-02-18 李惠薪 健康报医生频道
她是位中年人，显得有些急躁，还没有坐下来，就将一摞厚厚的化验单放在我面前。 “大夫，这些化验要1000多块钱，要等10多天才能出结果。我既花不起这些钱，又耗不起这么长时间！”她的声音里透着无奈、愤怒。
她是位中年人，显得有些急躁，还没有坐下来，就将一摞厚厚的化验单放在我面前。
“大夫，这些化验要1000多块钱，要等10多天才能出结果。我既花不起这些钱，又耗不起这么长时间！”她的声音里透着无奈、愤怒。
我耐心地劝她：“别急！你要告诉我，什么地方不舒服？有多久了？”一边说，我一边大致浏览了一下化验单，有抗链球菌溶血素“O”试验、高敏反应蛋白、抗核抗体、免疫球蛋白、类风湿因子、心电图、超声心动图等。渐渐地，我的头脑中有了诊断思路：风湿免疫类疾病。
“细细询问病史
这位患者的情绪逐渐平静下来，说：“我就是关节痛，最初是左胳膊肘，后来就又到了右肩膀，又串到右边膝盖。疼痛位置不固定，到处走串。现在右手腕也酸痛，一拿拖把干重活就疼。前两周还闹过嗓子痛，在药房拿点儿药吃了，好多了。可没过多久，关节又开始痛起来。”
我仔细地为她查了体，咽部仍有些充血，心肺正常，颜面、全身没有皮疹，四肢关节也没有红肿。
“只要一张化验单？
我开出化验单，建议她去查血沉。她拿着单子没有立即离开，满脸狐疑地问：“就这一张？”一边说，一边又瞟了一下那一叠化验单，“就这么一张单子能查出我的病来吗？”我自信地说：“去吧，大概一个小时结果出来后来找我！”
“结果来了
一个多小时后，患者拿着化验单回来了。化验单显示，她的血沉76mm/h，较正常值明显增高。她脸色苍白，十分紧张甚至有些恐惧。我安慰她：“你不是得了什么不治之症。我初步判断是活动性风湿关节炎，这病是可以治的。”
她松了口气，但又坚定地说：“大夫，我不能休息。家里还需要我挣钱供孩子上学呢！”根据她的病情和经济情况，我为她开出了处方。因为她平时很少用药，对药可能会比较敏感，我又详细地为她讲解了用药的注意事项。
当她转身向诊室门口走去的时候，一直低头盯着手中的处方。突然她停住了，扭转身，欲言又止。我看出了她的心思，认真地告诉她：“最贵的药并不一定就是最好的！”她放心地点了点头，快步地走了。
“好的不一定是贵的
我无法详细地向患者解释清楚，为什么仅用一项检查就替代了千余元的化验，开出的药费也没有超过两位数，那是因为我了解她的病史，并做了细致的观察。
这位患者不发热，无皮疹，关节无肿胀、心脏无杂音，这几项就排除了风湿免疫疾病中风湿性心脏病、类风湿关节炎、红斑狼疮等可能。说实话，这个病例一直在我心头萦绕，因为患者走时，我嘱咐她：症状明显好转，就在社区医院取药看病即可。但随后，她就像一只断了线的风筝般失联了。
“意外的重逢
意想不到的是，一段时间后，我们竟在医院门前的公交车站邂逅。她热情地握住我的手说：“我一直想去谢谢您，但就怕耽搁您上班。我的血沉正常了，关节也不痛了。大夫说再有一周就可以停药了。我想请孩子帮忙，在网上为您点个‘赞’，夸夸您的医德。”
我笑了。
“你告诉我治病的结果，就是对我的肯定。谢谢你。”其实医学早期发展时，医生诊病主要依靠问诊（病史）和观察。有经验的临床医生常常能从问诊中得到重要的启发，根据问诊所获得的材料，就能做出许多疾病的诊断。由此不难看出，病史仍然是诊断疾病的钥匙。
（文/北京大学第一医院呼吸与危重症医学科教授 李惠薪 )
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