朱恒鹏：医药医保管理整合如何可能？

基于整合医保管理职能和改革成本最小化考虑，地方政府普遍倾向于城镇居民医保和新农合整合后放在社保部门，这也是国家层面的预定方案。而发端自三明的医保办模式，本身是个地方政府受制于部委扯皮不得已而为之的过渡性措施：不愿意放在卫生部门，又不愿意得罪卫生部门。但是整合后的医保办放在财政部门下面，显然不是一个适宜的长期性制度安排。三明市试行这一改革措施四年的效果并不明朗，亦没有扎实的证据表明三明的医保管理绩效优于其周边地区及相似发展水平地区，也没有扎实严谨的证据表明三明市城乡居民医疗负担低于周边地区。

一个有价值的现象是，这样一个过渡性措施为何会在多个省份推开，地方政府是如何思考和探索这个问题的？这一有趣现象背后的行政决策机制是什么，逻辑是什么，具有很高的学术研究价值和政策含义。今天先分析这一改革的不成熟性，不成熟甚至论证阶段就证明行不通的改革被推广的机制则留到下回探讨。

今年由福建医改开始，海南、甘肃和安徽均采取了一个类似的“改革”措施，即整合此前分散在多个部门的医疗、医保和医药管理职能于一个相对独立的机构医疗保障管理委员会办公室，简称医保办。

具体说来，就是将此前分散在人社厅、卫计委、民政厅、物价局和商务厅五个部门中的有关医疗保障、医疗机构医保定点、医药价格、药品和耗材集中采购配送等工作的政策制定、行政管理和服务经办等职责集中到医保办。医保办下设医保基金管理处、医疗服务价格处和药械采购配送监管处3个处室。同时还管理着隶属于财政部门的医疗保障基金管理中心、药械联合采购中心、医疗保障电子结算中心3个事业单位。

有评论认为，福建省此次成立的医保办，职责囊括了医疗、医保、医药的全部管理职能，彻底改变了之前“九龙治水”的局面，从根本上实现了“三医合一”，“有利于整合医保管理体制，减少行政层级和多头管理，提高医保管理的效率”。

合并分散在多个部门的职能于一个部门，是否真的会改变此前“九龙治水”的多头管理格局？未必。

道理说来很简单。如果主管省长协调不好人社、卫计、民政、物价和商务等部门，解决不了“九龙治水”导致的扯皮问题，医保办主任为何就能协调好医保基金管理处、医疗服务价格处和药械采购配送监管处等处室、解决九龙治水问题？正厅级的医保办主任的权力和权威会超过副部级的主管副省长？副省长代表的可是省政府乃至省委。

换言之，此前九条龙（厅级部门）分掌九条河（职能），所谓“九龙治水”，现在一条龙（厅级）执掌九条河，这条龙会怎么办？无非是再聘用九条小龙（处级部门）分别负责一条河，也就是说依然是个九龙治水格局，行政层级并没有减少，多头管理亦没有减少。

职能合并到一个部门并不能解决九龙治水导致的扯皮问题，例子比比皆是。随手一例，发改委集中了很多经济社会管理职能，而且是一个强势部委。发改委中涉及医疗行业管理的部门至少有以下几个：体改司中的公共服务处、价格司中的服务价格处，社会司中的健康保障处，产业司中的服务业处，投资司中的公共事业投资处。这么多涉医管理职能集中在发改委，扯皮、拖延、推诿减少了吗？1997年国务院就发文调整医疗服务价格，2004年国务院发文控制公立医院规模，这些工作进展如何？有目共睹。

发改委集中了这么多经济社会管理职能于一身，事权统一了吗？没有，还是要分散到各个司的各个处来分头管理。道理说来很简单，不是事权分散导致九龙治水，而是事权太多只能是九龙治水。“各人自扫门前雪，不管他人瓦上霜”，不是态度问题，是能力问题。自家门前雪都扫不完，哪有能力管他人瓦上霜？

事实上，行政职能不减少，政府管的事不减少，行政部门的分分合合，并不影响行政管理的效率和效果。将市场能做好的彻底交给市场，比如医药定价机制、药品耗材购销、医院管理等；将应该交给社会组织负责的完全交给社会组织，比如医保支付、医生和医疗机构声誉评价等。政府聚焦于政策制定和行业监管。需要政府管的河由九条减少到两条，行政效率自然会提高。

一句话，没有小政府，焉有大部制？有限政府才可能是有效政府。

有人会说：梦想还是要有的，万一实现了呢？好吧，我们就分析一下这个“万一”：合并分散在各部门的职能于一个部门，假设真的“减少了行政层级和多头管理，提高了医保管理的效率”，解决了九龙治水的扯皮问题，好处自然是提高了“效率”，那坏处是什么呢？

很多人没有想到的是，这个结果的坏处是破坏了九龙治水的制衡机制，或者说风险分散功能。看过我们这一系列文章第一篇的朋友知道，三明模式能够坚持下来，恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用。如果各项涉医职能都集中到了卫生部门，三明医改就被窒息掉了。“防火防盗防卫生”，没有另一家部门的制衡，大权独揽的卫生，是防不住的。

可以说的更具体一些，如果涉医职能集中到医保办后，医保办主任真的协调好了下属各个处室，实现了整个医保办口径一致、行动一致，结果会怎样？结果就是省长们只能听到医保办主任一个人的声音了。垄断住了信息向上传递的渠道，也就控制住了领导决策的依据。想一想，如果省长们只能听到医保办愿意让他们听到的、只能看到医保办愿意让他们看到的，世界将会怎样？同时，省长们的决策也就完全被医保办操控了，医保办愿意执行的省政府指令，当然能够高效率执行；可是医保办不喜欢的指令呢？它就总能消弭于无形。

即便不考虑主观故意的欺上瞒下，就说说能力的局限性吧。“人非圣贤，孰能无过”，是再朴素不过的道理。按照普通人对错参半的常情，九龙治水格局下，九条龙都错的概率是0.5的九次方，接近于零，也就是说九龙中总有一条乃至几条会做出正确的判断和选择，总能办成几件正确的事儿；可以若一龙治九水，办错事、办坏事的概率可就变成50%了。

还是那句话：没有小政府，焉能大部制？

有一个流行的说法，和管理权限很大的发改部门、管着“钱袋子”的财政部门、管着人事和医保的人社部门相比，卫生部门是个弱势部门。咋看这个说法有些道理，实际情况并非如此。发改部门专门管理医疗卫生行业的也就两个处，财政部门专门管理医卫的则只有一个处，人社部门专职管理医保的也只是一个司，三个“强势”部门直面医疗卫生的只是几个人、最多几十个人，协调和制衡一个数百人的专业部委，工作基本完全被动地陷入文山会海中，没有精力主动提出改革措施，引领改革更是力所不逮。“强势”部门在这个领域实则弱势，貌似弱势者实则强势。

当然，部委内部司局及其下属处之间的协调机制也一直并不顺畅，同一部委一个司处掌握的数据另一个司处拿不到、不得不和地方要的情形，是常态而不是个案。

总之，九龙治水存在的扯皮问题，并不是一个新命题。改革开放以来，各级政府也一直致力于解决这个问题，并出台了一系列改革措施。只是，一些早在二十多年前就开始的改革措施，落地后效果并不明显；有些改革措施看起来很美、并且已经提出了二十来年，却始终无从落地。

改革开放已届四十年，总结这四十年来改革和发展的经验，一个基本的认识是，社会治理机制和国家治理能力是一个涉及方方面面的系统。从一个更为广阔的视角来看，“国家治理能力有待加强”这一判断切中要害。十八届三中全会明确提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”，总书记十九大报告中再次强调“明确全面深化改革总目标是完善和发展中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化”，正是针对上述问题提出的改革目标。