新辅助治疗在软组织肉瘤中的应用及靶向治疗的思考
2019-10-13 不详 肿瘤资讯
软组织肉瘤类型众多，异质性强，对化疗的敏感性不一，治疗策略不一而足，亦无统一共识。靶向治疗作为新兴治疗在软组织肉瘤中应用的认知远不如化疗。针对新辅助治疗、以抗血管生成药物为代表的靶向治疗在软组织肉瘤中的应用等相关问题，东部战区总医院吴苏稼教授和解放军九六〇医院于秀淳教授，详情如下。
软组织肉瘤类型众多，异质性强，对化疗的敏感性不一，治疗策略不一而足，亦无统一共识。靶向治疗作为新兴治疗在软组织肉瘤中应用的认知远不如化疗。针对新辅助治疗、以抗血管生成药物为代表的靶向治疗在软组织肉瘤中的应用等相关问题，东部战区总医院吴苏稼教授和解放军九六〇医院于秀淳教授，详情如下。
软组织肉瘤：如何选择新辅助治疗
新辅助治疗包括化疗、放疗、靶向治疗。如果肿瘤较大、位置较深，或毗邻重要血管、神经等部位，考虑新辅助治疗，目的使肿瘤缩小、肿瘤边界更清楚，利于较复杂部位的肿瘤得以完整切除。术前应进行充分的术前评估，选择相应的治疗策略。术后病理有助于评估新辅助效果，为术后辅助治疗提供循证医学证据，便于选择更好、更有效的治疗方案。临床应用时，对于化疗高度敏感的亚型（如尤文肉瘤、胚胎性/腺泡性横纹肌肉瘤）和化疗中度敏感的亚型（如纤维肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤等），如果完整切除难度大，考虑新辅助化疗；对于化疗不敏感的亚型（如神经源性肿瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤等），需根据肿瘤生物学行为选择相应地治疗策略。比如，对于瘤体大，难以手术切除的腺泡状软组织肉瘤，安罗替尼在临床试验中的疗效数据比较理想，因此会优先考虑新辅助靶向治疗。
软组织肉瘤是一类具有不同临床和病理特征的间叶组织来源的肿瘤。软组织肉瘤的治疗需要根据不同的组织亚型、分子遗传学特征、分期及预后因素采取个体化治疗模式。许多文献报道，如果软组织肉瘤直径大于5cm，或侵犯周围重要结构，对化疗比较敏感的亚型，建议应用术前新辅助化疗，如临床常见的尤文肉瘤、胚胎性/腺泡性横纹肌肉瘤等。新辅助化疗可以使肿瘤明显缩小，与周围软组织界限更加清晰，从而获得更为安全的手术边界。总之，对于肿瘤比较大、对周围软组织有侵犯、对化疗非常敏感的软组织肉瘤亚型，建议给予术前化疗。应用的化疗方案主要以异环磷酰胺、阿霉素方案为主。一般术前化疗两个疗程，根据化疗后的影像学结果评估肿瘤边界的变化，从而确定手术方案。例如，对于肢体的软组织肉瘤，若肿瘤体积不大，可作保肢，新辅助化疗则有利于保肢手术的进行；若肿瘤体积巨大，已经没有保肢手术的条件，则不建议再进行新辅助化疗，可直接进行截肢手术。
抗血管生成药物在软组织肉瘤围手术期治疗中的应用
安罗替尼在临床试验中的角色多数处于二线地位，但这并不意味着一线不可以使用安罗替尼。今年CSCO软组织肉瘤诊疗指南推荐，安罗替尼用于腺泡状软组织肉瘤一线治疗。临床上一半以上的腺泡状软组织肉瘤存在肺转移，因此，就我而言，首先选择靶向治疗，治疗后根据疗效再进行手术切除。
但是靶向药物在围手术期中的应用尚无临床循证医学证据。对于敏感亚型，新辅助治疗中可单用靶向药物或化疗联合靶向治疗。新辅助治疗后切除肿瘤，则根据病理中肿瘤坏死的程度，考虑是否调整用药。关于术后辅助治疗中是应用化疗还是联合靶向药物治疗，这一问题可通过设计随机临床试验回答，比如一组患者接受单纯化疗，另一组患者接受化疗联合靶向治疗，研究终点是比较两组术后的复发率/转移率、无进展生存期有无差异。如果化疗联合靶向治疗组的无进展生存明显延长，则说明在没有靶病灶的情况下，可继续使用靶向药物进行术后辅助治疗。
软组织肉瘤是一类异质性强的肿瘤，治疗方法不一而足。关于靶向药物是否可用于术前新辅助治疗，目前仍存在很大争议，且缺乏临床研究数据。近年来涌现的靶向药物在晚期软组织肉瘤中取得了不错的疗效。目前，我们中心正在尝试将化疗和靶向药物联合作为术前新辅助治疗方案用于体积较大、手术切除困难的软组织肉瘤。而对于腺泡状软组织肉瘤，安罗替尼的临床效果良好，此类亚型对化疗十分不敏感，是否可尝试安罗替尼单药用于术前新辅助治疗也值得去深入探索。随着不同中心病例数量的增加，答案会随之揭晓，进而为新辅助治疗中是否需要靶向治疗以及靶向治疗的应用模式提供依据。
吴苏稼 教授，南京军区南京总医院 骨科主任医师，中国医师协会骨科医师分会骨肿专业委员会委员，中华医学会肿瘤分会骨与软组织肿瘤学组委员，中国人民解放军骨科专业委员会骨肿瘤学主任委员，中华医学会江苏分会骨科学分会委员、学术秘书兼骨肿瘤学组组长，中国抗癌协会肉瘤分会委员兼保肢学组委员，中国研究型医院学会骨科与转化专业委员兼骨肿瘤组常务委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨肿瘤外科学组委员，中国医药教育协会骨科专业委员会南京培训基地常务委员，原南京军区骨科专业委员会副主任委员，江苏省康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会常委.
于秀淳 教授，解放军九六〇医院主任医师 博士研究生导师，中国老年学与老年医学会骨质疏松分会骨肿瘤专委会主任委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会常务委员兼四肢学组副组长，中华骨科学会骨肿瘤学组委员，全军骨科专业委员会委员兼骨肿瘤分会副主任委员，山东省骨科专业委员会副主任委员兼骨肿瘤学组组长，山东省老年学会脊柱关节专业委员会副主任委员，《中华骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《中国骨与关节杂志》、《The Chinese-German Journal of Clinical Oncology》、《山东医药》、《生物骨科材料与临床》、《肿瘤防治研究》等编委.
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