左心血栓不再愁：利伐沙班可有效溶解房颤患者的左心血栓

近日，以英国伯明翰大学Gregory Y. H. Lip教授为首的研究人员，在《美国心脏杂志》（AHJ）发表的前瞻性X-TRA研究显示，新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班可有效溶解房颤或房扑患者的左心房/左心耳（LA/LAA）血栓。

一. 利伐沙班溶解左房血栓的效果佳

X-TRA研究中，在53例经食管超声心动图（TEE）证实有LA/LAA血栓的非瓣膜性房颤或房扑患者中，（81.7%）患者接受20 mg利伐沙班口服治疗，每天一次；18.3%的患者因中重度肾功能损害（肌酐清除率15~49 ml/min），接受15 mg剂量。用药依从性几乎达到100%。

结果显示，利伐沙班平均治疗46天后，22例患者的血栓完全溶解，血栓溶解率为41.5%，另有10例患者的血栓明显缩小。总的来说，共计32例（60.4%）患者的血栓完全溶解或明显缩小。

此外，从单个血栓结果看，58个血栓中，27个血栓完全溶解，血栓溶解率为46.6%。

X-TRA研究还发现，血栓溶解后，患者的血栓栓塞危险评分有降低的趋势。而且，血栓溶解更倾向于75岁以上的老年患者。这些结果提示，利伐沙班不只是溶解血栓，而且随着血栓溶解，患者的整体情况改善，老年患者使用利伐沙班的效果更好。

二. 利伐沙班的安全性较好


利伐沙班除了能有效溶解房颤患者的LA/LAA血栓，其临床应用的安全性也较好。X-TRA研究中，在整个治疗及30天随访期间，未见卒中或非中枢神经系统血栓栓塞的报告。

另外，在治疗及随访期间，没有大出血事件发生。5例患者发生非大出血事件。据研究人员评估，只有3例患者的治疗后不良事件（耳出血、牙龈出血、瘀斑）与研究用药相关。药物相关的严重不良事件发生率仅为1.7%。这些数据说明，利伐沙班用于房颤患者左心血栓溶解治疗的安全性较好。

三. X-TRA研究的独特之处

作为第一项探讨NOAC溶解非瓣膜性房颤或房扑患者LA/LAA血栓的前瞻性、多中心试验，X-TRA研究具有的某些特点特别引人注目。

1. 针对持续性或永久性房颤

在入选的60例意向性治疗（ITT）人群中，只有3例房扑患者，其余均为房颤患者。而且，约3/4（76.6%）的患者为持续性、长程持续性或永久性房颤，阵发性房颤患者仅有2例。这些患者基本不是首次诊断，一些患者可能为"陈旧性"LA/LAA血栓，而不是新形成的血栓。

另外，值得一提的是，尽管大多数患者是持续性或永久性房颤，但是，约3/4的患者之前未用过维生素K拮抗剂（VKA）或NOAC治疗。

从受试者的基本情况来看，X-TRA入选人群的病程长，病情重，可以作为临床常见房颤患者的代表。

2. 受试者危险程度高

从X-TRA研究人群的血栓栓塞评分可以看出，受试者的危险程度普遍较高。患者的中位CHADS2评分为2分，CHA2DS2-VASc评分则达到4分。大多数患者属于高危，2/3患者的CHA2DS2评分≥2分，83.3%患者的CHA2DS2-VASc评分≥2分。

分析评分中的危险因素发现，81.7%的患者合并高血压，55.0%的患者伴有心衰，既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的比例达到18.3%，另有15.0%的患者合并糖尿病。

3. 老年、肥胖患者比例高

X-TRA受试者多是老年人。患者平均年龄达到70岁，其中≥65岁患者占到61.7%。此外，近一半（48.3%）患者的体质指数（BMI）≥30 kg/m2，超出了肥胖的标准。

4. 采用TEE评估左心血栓

目前普遍认为，TEE是检测LA/LAA血栓是否存在及大小的标准方法。X-TRA研究就是采用TEE方法，由两位独立研究人员来评估、裁定左心血栓的大小变化，故数据质量较高，结果更为可信。

经TEE评估，在53例患者中共发现55个LAA血栓，血栓直径平均达15 mm，面积平均130.8 mm2；另有3个LA血栓，血栓直径更是达到18.7 mm，面积162.7 mm2。值得注意的是，5例患者的左心各有两个血栓，除一个为LA血栓外，其他均为LAA血栓。

从以上数据可以看出，X-TRA受试者的血栓普遍较大，而且存在同一位患者有一个以上血栓的情况，病情更为严重、复杂。

四. 小结

据研究者称，对于之前未采用过VKA治疗或VKA治疗效果不佳者，X-TRA是第一项评估NOAC溶解非瓣膜性房颤患者LA/LAA血栓的前瞻性、多中心试验。X-TRA研究清楚地表明，利伐沙班治疗后LA/LAA血栓完全溶解或缩小很明显，与之前回顾性观察性病例系列研究及回顾性CLOT-AF登记研究的结果一致。

总之，基于利伐沙班治疗后血栓溶解/缩小的情况、治疗与随访期间未见卒中或血栓栓塞事件的事实，以及较好的安全性数据，我们认为，利伐沙班有望用于溶解非瓣膜性房颤或房扑患者的LA/LAA血栓，具有很好的应用前景。

参考文献

Lip G, MD, Hammerstingl C, Marin F, MD, et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J 2016;178:126-134.