黄峻解读ACC心衰指南：创新思维与综合处理相结合

6月5日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）联合发表2013心力衰竭管理指南，正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，堪称鸿篇巨制。其内容丰富，覆盖了各个领域，详尽而不冗长，细致而不失清晰。热切的期待者可能会有点失落，觉得缺少大的突破。

心衰的现代理念业已建立，各种举措临床应用很成功，如果在基础和临床研究上无新突破，指南怎么能突破？但对同一个问题，变换角度和高度来分析，仍可能激发思想火花，产生创新思维，美国新指南在这方面做了探索，值得学习借鉴。下面就笔者理解的美国新指南传达的新思维和新观念作一评介，并向同道和专家们求索。

1、心衰新概念

心衰是复杂的临床综合征

一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。传统上将心衰视为一种单一和独立的疾病、一种常见的心血管病。上世纪末称心衰为各种心血管病的最后战场和尚未攻克的堡垒，是对此病认识的深化，对转变防治观念很有帮助，但也隐指心衰是单一疾病。

美国新指南提出的心衰综合征概念，显然与此不同，是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。这一新认识不难理解和接受，大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性：临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。这一新概念也为美国新指南强调伴发病的治疗和综合治疗、多学科管理观念作了良好的铺垫。

新指南采用“心力衰竭的管理指南（guideline for the management of heart failure）这样的名称，而不是通常使用的”诊断和治疗“，恐怕也与这一新概念有关。此外，临床综合征这一名称也让我们对心衰患者预后改善充满期待，不应将其仅视为致死性疾病，它也是可以预防、可以治疗、可以逆转的。

坚持心衰阶段（或期）划分的概念

2012年欧洲心脏病学会（ESC）心衰诊疗指南（简称欧洲新指南）几未提及心衰的阶段划分。美国新指南不仅重申这一概念，并补充完善和详细描述，且放于全文前部显著位置，又对各阶段的治疗方法予以单独和分别阐述与推荐。笔者以为这是恰当的，这一概念已得到较普遍接受，有利于开展心衰的防治工作、早期干预和预防。QQ截图20130711171728.jpg美国新指南还比较了心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系（表），其中将阶段B患者心功能列为NYHAⅠ级，阶段C包含NYHAⅠ~Ⅳ级，对此，可能会有争议。笔者也以为阶段B患者并未发生过心衰，其心功能正常，似不宜评为Ⅰ级。至于阶段C，可以包括较轻的Ⅳ级患者，即无需持续给予静脉血管活性药物、能半卧位和床边室内慢行患者，可称为Ⅳa级，而阶段D患者心功能为Ⅳb级。

心衰类型和命名

美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF），舒张性心衰为射血分数保存的心衰（HFpEF），沿用了前一版指南的命名，亦与欧洲新指南中相应的名称一致。这样的定义清楚指明了两种心衰类型的差异实质为左室射血分数（LVEF）是否显著降低，后者反映了左室收缩功能的状态。未来这一名称将逐渐为各国所接受和采用。但收缩性心衰和舒张性心衰这样的称谓仍会继续沿用，因其更为简洁和直观。

新指南将HFpEF的LVEF值规定为≥50%，略高于过去多数作者建议的≥45%.LVEF值介于两者之间的心衰患者，美国新指南将其分为两个亚型：边缘性HFpEF（LVEF 41%~49%）和改善的HFpEF（LVEF＞40%）。前者可以理解，后者则较为费解。新指南认为后一群体来自HFrEF患者，其状况改善、EF得到提升。笔者以为，对于EF值41%~49%，或＞40%的心衰患者，判定其类型主要应依据心脏尤其是左室的大小，正常者为HFpEF，显著扩大者为HFrEF.

2、心衰治疗新建议

“指南指导的药物治疗（GDMT）”代替“优化（最佳）药物治疗”

表面上看仅为字义的差异，实质显著不同。通常优化药物治疗指先应用利尿剂消除液体潴留，在患者“干重”状态下加用或联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，然后，逐渐将这两种药递增至目标剂量或最大耐受剂量，达到治疗的优化状态。

GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗；在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。

笔者理解GDMT有两大特点，一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗；二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。

“黄金搭档”转变为“金三角”

慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用ACEI[或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]和β受体阻滞剂。两者均可降低心衰病死率，合用疗效更佳，称为“黄金搭档”。迄今的各国指南，包括中国2007年心衰指南和ESC新指南均沿用这一做法，被认为是天经地义、毋庸置疑的。ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的适用范围，从限于NYHA Ⅲ~Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者；还推荐用于“黄金搭档”后疗效仍不够满意的患者，即成为ACEI和β受体阻滞剂后，首先应选择加用的药物。

美国新指南也秉持同样的立场，不同的是，主张“尽早”和“广泛”应用此类药物。尽早是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用：“广泛”是指只要没有禁忌证（估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（LVEF≤35%）均可以和应该加用，而且也不需要等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量，从而在HFrEF患者（阶段C）治疗早期就形成这3种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”（图1）。

美国新指南为什么作这样的推荐？

笔者以为，一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂旗鼓相当。

二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。

三是基础研究表明，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。

四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。

如何用好“金三角”方案？这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。笔者赞成这样做，但须充分考虑以下情况：（1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；（2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3）ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患者可发生乳房发育，应予注意。

“金三角”和利尿剂的关系

美国新指南并不严格要求先用利尿剂消除液体滞留达到“干重”，而是立即应用ACEI和β受体阻滞剂。可以同时加用袢利尿剂（图2），其主要作用是改善症状。传统认为，存在水肿或液体滞留时ACEI和β受体阻滞剂疗效不佳，且易发生不良反应。但这样做，势必造成延迟应用可改善预后的“黄金搭档”。显然，传统方法有利有弊。考虑到袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时应用的ACEI和β受体阻滞剂剂量又较小，一般不至于引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险便进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使“黄金搭档”更早发挥作用。可见这一推荐是积极的、有意义的。

图 阶段C HFPEF患者“指南指导的药物治疗”

实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。故笔者以为这样做，虽未经临床试验证实可行，属于经验性用法，仍值得推荐，应予赞同。但在具体实施上须采取谨慎和个体化处理原则，万不可“一刀切”：（1）该方法适用于NYHAⅠ、Ⅱ级患者，不能用于Ⅳ级患者；适用于病情稳定者，对状态不稳定者须慎用；（2）适用于伴轻至中度（主要为轻度）水肿患者，不能用于伴显著和重度水肿患者；（3）对于NYHAⅢ级患者须区别情况，病情稳定或基本稳定且住院患者可采用，门诊患者则宜慎重，应先消除或至少明显减轻液体滞留后再加用ACEI和β受体阻滞剂；（4）治疗过程中加强观察，以发现可能发生的不良反应。如为院外患者，起初2~3天应门诊随访一次。

HFpEF的治疗

美国新指南认为目前尚无有效的特异治疗方法和药物，故重在控制基础病因和合并症，有可能改变其自然病史和改善预后。

应采用综合治疗，80%患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、伴快速心室率的房颤等，对此均应予以有效控制。利尿剂可缓解症状，对于伴液体滞留者不可或缺。

ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂不能改善预后，但对于高血压为主要病因或伴高血压者，宜优先采用，达到降压和防止心脏重构双重目标。

3、心衰评估新建议

基础心血管病的评估

新指南对引起心衰的常见与较少见的心血管病，根据晚近的研究资料作了较深入的介绍，成为新指南的特点之一，对临床工作具指导和参考价值，便于作出相应的针对性处置。尤其对特发性扩张型心肌病（DCM），建议询问家族史，以确定是否为家族性DCM.笔者以为十分必要，在我国特发性DCM所致心衰很常见，一般认为由病毒性心肌炎迁延转变而来，临床医师会努力寻找病毒感染的线索，排除甲亢性、酒精性心肌病，但很少会关注家族性DCM的可能。未来我们遇到此类患者应主动寻找家族因素，对患者三代近亲作筛查，如同对肥厚型心肌病那样，这将对尚未发病的易感者产生早期预防和保护作用。

实验室检查推荐及BNP/NT-proBNP指导心衰治疗的价值

因心衰检查项目繁多，近来又推荐若干新的技术如心脏磁共振检查等。美国新指南列出心衰患者初始（主要为实验室）检查项目，如12 导联心电图、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺功能。必要时或为了确定病因及其严重程度，可加做其他各种检查项目。这样推荐有助于避免过度检查，又不会遗漏必要的检查。

B型脑钠肽/N末端脑钠肽前体（BNP/NT-proBNP）动态监测能否指导心衰治疗？这是一个有争议的问题。美国新指南认为动态监测有一定临床价值，推荐用于院外（或门诊）患者（Ⅱa，B）和急性心衰患者（Ⅱb，C）。

4、强调减少再入院的重要性并推荐4项举措

美国2009年心衰指南曾新增对住院心衰患者治疗的建议，具体列出数十条及其推荐等级。2011年又发表对心衰治疗措施评估的建议，主要适用于个体医师和护理人员，可见美国对这一工作十分重视。

美国新指南推荐4项措施，藉以降低再住院率：（1）识别适宜接受GDMT的患者。对于阶段C患者，GDMT是处理的基石，应督促临床医师遵循和实施；（2）改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗和拟定出院计划，以提高依从性，控制基础心血管病和合并症（包括心理障碍）；（3）多学科联合管理；（4）密切随访，包括对每例患者进行随访，在出院后3天 内电话联系，并预约2 周内复诊。

在各国指南中美国最早关注心衰患者的再住院问题，并将降低再住院率提到与降低全因死亡率同样重要的地位，并列为评估预后的主要指标。近几年美国心脏病学会（ACC）推动的“H to H”（从医院到家庭）项目，就是要对住院高风险患者，实行从医院到家庭的全程、动态、不间断管理，并取得了一定实效。

美国新指南对这一问题的阐述，集中反映其多年工作的积累和经验。从临床实践看，心衰患者尤其病情较为严重的患者的确存在反复住院问题，后者又与病情进展及预后密切相关。降低再住院率就是降低未来死亡风险，也就是改善预后。这一理念值得我们学习和借鉴。

美国新指南所提4条建议，我们可以参考，由于国情不同，关于以护理人员为主导的多科联合管理，我们不能套用。根据我国国情，未来我国心衰的管理模式可将大医院专科医师和城市社区医院（或县、乡基层医院）医师相结合，实行连续和定期随访，全程监督，确保实施GDMT，以提高心衰的整体处理水平。