胫骨下端软骨肉瘤切除后大段异体骨重建 如何选择替代物？
2017-10-24 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
23岁女性患者，主因右胫骨下端肿瘤切除后3年复发，门诊收入院。同髋、膝、肩等部位骨肿瘤高发部位相比，胫骨下端的侵袭性和恶性肿瘤相对少见，原因何在？骨肿瘤切除后遗留大段骨缺损的重建问题，如何选择替代物？
23岁女性患者，主因右胫骨下端肿瘤切除后3年复发，门诊收入院。同髋、膝、肩等部位骨肿瘤高发部位相比，胫骨下端的侵袭性和恶性肿瘤相对少见，原因何在？骨肿瘤切除后遗留大段骨缺损的重建问题，如何选择替代物？
（1）病例介绍
：患者，女，23岁，主因右胫骨下端肿瘤切除后3年复发，门诊收入院。患者3年前因右胫骨下端内侧无痛性包块于当地医院就诊，当地医院摄片后诊为“胫骨下端骨软骨瘤”（图34‐1），遂行胫骨下端骨软骨瘤切刮植骨术（图34‐2），术后病理为“骨软骨瘤，部分区域软骨分化较活跃”。两年后，患者自感手术部位再次逐渐隆起，进行性增大，且范围逐渐扩展至踝关节上方一周，摄片及CT 发现肿瘤复发。术后3年时，来我院门诊收入院治疗。
图34‐1 在当地医院首次就诊时X 线片表现
入院查体：患者行走基本正常，无明显疼痛。右侧股四头肌轻度萎缩，踝关节背屈、内外翻轻度受限，跖屈正常。踝关节上方一周隆起肿块，质硬，轻压痛，皮肤颜色正常，与肿块无粘连，内侧纵行原手术瘢痕。全身情况正常，无发热（图34‐3）。
影像学检查：X 线片示右胫骨下端自内外踝向上约10cm 范围软组织肿块，肿块内大片状钙化骨化影。增强CT 及MRI 示上述范围内胫骨皮质向外生长骨性肿块至软组织内，表面被覆软骨结构，肿块包绕胫骨一周，内为片状骨化和钙化影，部分区域髓腔内受侵。周围肌腱和血管神经束被推挤（图34‐4a～图34‐4f）。
图34‐2 当地医院行刮除植骨术
图34‐3 复发后肿瘤局部外观
患者无特殊相关病史，常规全身查体未见明显异常。常规化验正常。行术前肿瘤穿刺活检，病例报告为高分化肿瘤性软骨，软骨肉瘤可能性大。
完善术前准备后，在连续硬膜外麻醉下行胫骨下端肿瘤段切除，大段异体骨置换，踝关节融合，交锁髓内钉固定术。患者平卧位，在止血带下操作。手术采用胫骨下段内侧切口，梭形全层切除原手术通道。向两侧翻开皮瓣，游离牵拉开相邻肌腱和胫前、胫后血管神经束，切开关节囊，切断内踝附着韧带和其他韧带、支持带，切开下胫腓韧带，脱位踝关节。距关节面向上12cm（超过MRI 显示病变范围2cm）截断胫骨，断端髓腔为正常骨髓组织。包绕正常组织完整取下胫骨下端。松止血带止血。所用异体骨为深低温冷冻保存的大段同种异体骨（胫骨下段），术中按冷冻异体骨复温程序复温，截取长度自关节面向上12.5cm（一般较截除肿瘤长0.5～1cm）。去除异体骨远端软骨面，加压冲洗髓腔和骨松质区域，以尽可能多的去除积血和细胞成分。去除距骨的胫距关节面软骨，置入异体骨，将异体骨骨松质端与距骨贴合。一般踝关节融合于0°～10°位。足底切口，自跟骨底面向上传入髓内钉导针，入针点为足底正中轴线和内外踝连线的交点，导针穿过跟骨、距骨、异体骨髓腔和胫骨残端髓腔，透视位置满意后，扩髓打入髓内钉。锁定远端锁钉（一般锁在距骨为主）和近端锁钉。为防止异体骨微动，将异体骨上端和残存胫骨下端以4 孔钢板螺丝钉固定（图34‐5a，图34‐5b）。术毕放置负压引流管，关闭伤口。
图34‐4 a﹒本次就诊X 线片（正位）表现；b﹒本次就诊X 线片（侧位）表现；c﹒本次就诊CT 表现；d﹒本次就诊MRI（正位）表现；e﹒本次就诊MRI（侧位）表现；f﹒本次就诊全身骨扫描
图34‐5 a﹒术后X 线片（正位）表现；b﹒术后X 线片（侧位）表现
术后常规应用抗生素7～10天，24小时引流＜25ml 后拔除引流管。
术后病理回报为软骨肉瘤（Ⅰ～Ⅱ级）（图34‐6a，图34‐6b）。
患者术后两周伤口一期愈合拆线出院，医师叮嘱患者术后4～6周拄拐杖，免负重下地活动，逐渐增加部分负重，待复查摄片显示明显骨愈合后弃拐完全负重活动。
（2）专家分析
：同髋、膝、肩等部位骨肿瘤高发部位相比，胫骨下端的侵袭性和恶性肿瘤相对少见。因该部位软组织覆盖较薄，血运相对较差，所以传统概念认为，手术切除较难达到广泛的外科边界，采用保肢手术后并发症发生率较高。同时，小腿截肢后佩戴假肢能获得很好的下肢功能，所以以往对该部位的恶性骨肿瘤大多以采用膝下的小腿截肢为主。
然而，虽然小腿截肢后假肢功能良好，但日常生活中特殊情况下的功能不便和患者肢体缺如带来的严重心理障碍不容忽视。为了提高踝及胫骨下端恶性肿瘤的保肢水平，国内外该部位保肢手术的报道近年可以见到。Abudu 等与Casadei 等报告了应用人工特制全踝假体治疗此部位肿瘤的情况。David R 等报道了胫骨下端肿瘤切除后应用异体骨移植并踝关节融合进行治疗。并且得出的结果是，该部位肿瘤已切除后局部复发率和并发症发生率，并不明显高于上述软组织覆盖较厚的关节部位。其原因分析认为与该部位解剖特点：骨膜、肌膜、深筋膜等间隔组织完善；骨膜外肌腱多，肌肉组织少，组织结构间滑动范围大，肿瘤生长以推挤为主，浸润性较差；该区域内几乎没有肌肉（腱）附着点等因素有关。
图34‐6 a﹒术后标本（外观）；b﹒术后标本（剖面）
骨肿瘤切除后遗留大段骨缺损的重建问题，关键是替代物的选择。人工假体因无法最终发生骨愈合，所以并不适用于所有部位。自体骨植入受到植骨量、形态及供区并发症的限制。人工替代物尚不适用于大段骨移植。同种异体骨移植已有百年的历史。近年骨库的发展，使供体选择、制备、灭菌和保存方法更加规范严格。异体骨植骨量相对充足，形态可选择，能保留可利用的附着点和关节面，能与受区发生骨愈合，应用方式广泛。深低温冷冻和冻干保存是降低异体骨免疫源性的有效方法。虽然冻干保存异体骨的免疫源性最低，但其强度明显低于深低温冷冻异体骨，所以在行大段异体骨移植时，我们认为应用前者更好。
异体骨植入的同时，行踝关节的融合，不仅增加了异体骨与宿主骨的接触面积，进而增加了愈合面积，增强了异体骨的血运和强度，而且牢固的固定和融合减少了异体骨两端因存在关节活动而增加术后并发症发生的机会。
（3）诊断要点
：骨肿瘤的诊断应遵循临床、影像、病理三结合的原则。该患者为复发病例，原诊断骨软骨瘤为良性肿瘤，本次复发后虽生长较慢但进行性增大，并已超出原肿瘤所在部位。影像表现肿瘤边界不清，质地不均匀，骨外软组织内形成肿瘤包块，髓内亦有肿瘤，这些均符合恶性骨肿瘤征象。患者为骨软骨瘤术后复发，肿瘤区域除骨性包块外，还有大量软骨钙化影像，故而首先考虑为软骨肉瘤。
大部分骨肿瘤临床表现特异性不强，影像学不典型表现非常常见，所以绝大部分病例我们主张要行治疗前的活检。常用活检方法为穿刺活检和切开活检。穿刺活检损伤小，周围组织污染范围小，操作简单，是临床最常用的活检手段。本例患者的穿刺活检病理结果支持软骨肉瘤的诊断，结合临床和影像表现，即可确诊。
（4）治疗原则
：软骨肉瘤除部分肿瘤细胞去分化外，大部分为低度恶性骨原发肿瘤。此病例肿瘤在骨外形成软组织肿块，未见远隔转移和跳跃病灶，所以应属Enneking 分期的Ⅰb期肿瘤。治疗应以局部肿瘤切除为主，切除范围应达到边缘至广泛的外科边界，以最大可能降低术后的复发率。在此基础上应尽可能保留肢体，恢复功能。重建方式的选择除最大限度的恢复功能外，还应考虑术后并发症的发生率和重建材料的使用时间。
（5）随诊结果
：患者术后未见明显并发症，5个月异体骨踝关节融合端出现骨愈合，9个月上接触端出现骨愈合。现术后4年，未见肿瘤复发，未见异体骨吸收（图34‐7a，图34‐7b）。患者平路行走功能正常，无疼痛。上台阶和下蹲时，受融合踝关节的影响，轻度受限（图34‐8）。
图34‐7 a﹒术后4年，上下端愈合良好（正位）；b﹒术后4年（侧位）
（6）经验教训
：肿瘤切除过程中，肿瘤包块以外应包绕尽量多的骨膜、筋膜、肌膜、韧带等软组织袖。关节囊、肌肉（腱）起止点，因与骨密切衔接，肿瘤更易通过它们侵入软组织，因此一般应在1cm以外切断。将受肿瘤推挤的肌腱游离出，其外膜一并切除。部分受侵的肌腱应予切除。与肿瘤包块较近的血管神经束，游离时应在血管外膜内剥离，将外膜连同肿瘤一起去除。
图34‐8 术后4年，踝关节功能
胫骨截骨处为超过MRI 显示病变上缘2～3cm，截骨部位髓腔最好取病理证实其为正常骨髓组织。异体骨截骨长度应长于肿瘤段截骨0.5～1cm，以补足去除软骨面的厚度。
固定方式可采用钢板和螺钉固定或交锁髓内钉固定，钢板螺丝钉固定对于早期的异体骨两端的愈合尚能起到较好的作用，但因未能取得从胫骨上段至跟骨固定的连续性，所以当异体骨出现吸收承重强度下降时，出现骨折塌陷的概率增加。我们多采用带锁髓内钉经足底逆行穿入将跟骨、距骨、异体骨和自体胫骨上段连续固定的方式。必要时加用小的钢板螺钉以防止异体骨的旋转和活动。这样可以增强患肢的负重能力。
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