临床心得：病史询问和体格检查不能缺
2018-01-02 陈正言 健康报医生频道
问病史、查体是“老古董”吗 医生在病史询问和体格检查时，必须详细、准确，这样在脑中大约就有了初步诊断，接下来的辅助检查才会有的放矢。这是我在医学院学习和实习时，老师再三强调的基本功，也是我从医以来坚持的做法。这不仅是临床工作的需要，也是与病人沟通、拉近医患关系的重要方式。
问病史、查体是“老古董”吗
医生在病史询问和体格检查时，必须详细、准确，这样在脑中大约就有了初步诊断，接下来的辅助检查才会有的放矢。这是我在医学院学习和实习时，老师再三强调的基本功，也是我从医以来坚持的做法。这不仅是临床工作的需要，也是与病人沟通、拉近医患关系的重要方式。
可惜，现在有不少人抱有这样的想法：实验室和影像学这么发达，病史和体格检查已不那么重要了，甚至可有可无。门诊病史记载三言两语，住院病史没有重点，仅是罗列一些症状和外院检查结果。这样对病情的掌握势必胸中无数，其后的诊断可想而知，甚至就是跟着辅助检查走。
问病史、查体可以省略吗？举例说明：笔者接诊一位26岁的女性病人，腹胀伴食欲不振一个月，且逐渐加重。病人一来就要求胃镜检查，我耐心地向她说明：先要诉说病情，然后进行体格检查，是否需要胃镜检查还得再看情况。患者显得有些不耐烦，但在我的坚持下，她还是躺上了检查台。这时，可怕的征象出现了：患者右上腹隆起，肝脏极度肿大，表面凹凸不平，且触到坚硬肿块。根据病史，结合视、触诊，基本就能判断晚期肝癌的可能性。经B超、CT和甲胎蛋白检查，确诊她患上了肝癌伴门脉癌栓。如果就开一个胃镜，不知又要误诊多久。
胰腺癌误诊漏诊率一直很高，其实，部分胰腺癌是有特征性症状的。笔者还遇到一例上腹部疼痛的病人，反复发作两个月，3次胃镜检查均诊断为慢性胃炎。接诊后细问病人的腹痛情况及伴随症状，发现是上腹痛逐渐加重，向背部放射，坐起稍缓解，伴食欲不振、消瘦。这已经是典型的胰腺癌症状了，可惜在多次辗转就诊时却都被诊断为慢性胃炎。经过B超和CT检查及CA199，确诊为胰头癌。腹痛原因是多种多样的，仔细询问病史和体格检查常常不难鉴别。
有了先进手段，“基本功”仍不能丢
笔者认为，不论患者病情轻重，病史询问和体格检查不可放松，有时它会派上大用场。通过详细、完整的病史询问和体格检查，包括血尿粪常规检查，有了初步印象，才能选择辅助检查。这不仅是节省医疗费用的问题，更是减少误诊、漏诊的关键。我认为必须做到以下几点：
1.认真提炼主诉和现病史。主诉是病人就诊时最感痛苦的症状以及持续时间。但有些病人的主诉说不清，这就需要医生在询问现病史后，加以总结、提炼。现病史围绕主诉询问，主要是起病缓急，主要症状及其演变的详细过程，并注意伴随症状，以及与鉴别诊断相关的资料。如发热，必须询问有无寒战出汗，是持续性还是间歇性，一天中热度的变化，是否伴随咳嗽、腹痛、关节痛肿等症状。主诉和现病史能给医师提供大致的诊断方向。
2.既往史、个人史和家族史应注意详细询问。特别注意用药史、药物过敏史、职业史、输血史、居住地变更情况、生育史等，以寻找与疾病有关的蛛丝马迹。
3.体格检查要全面细致。心、肺、肝、脾永远是重点，凡必须检查的地方均要检查，神经系统检查尤其要仔细。特别要注意一些易忽略的地方，如皮肤、口腔、眼、甲状腺和气管、浅表淋巴结、肠鸣音、肛门、直肠等。体格检查的一些体征是诊断的重要依据。
4.门诊病人病史询问和体格检查。与住院病人相同，只不过简略些，但一项都不能缺。
5.书写病历时，注意字迹要清晰，以便其他医生能够辨认。
我们需认识到，随着社会环境的变化和医学的迅速发展，疾病研究越来越深入。临床诊断对实验室和影像学的依赖也越来越大，但这不是放弃基本功的借口。任何疾病都是有基本病理变化的，会或多或少反映在症状和体征上，关键是要想到是何疾病的可能，才能有的放矢地利用设备检查。(文/江苏省如皋市人民医院内科主任医师 陈正言)
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