JAMA Intern Med：合理膳食能降低糖尿病肾病风险

　　澳大利亚Vienna医科大学Rainer Oberbauer和团队进行的一项研究结果表明，健康的饮食和适度饮酒可能降低2型糖尿病患者慢性肾脏病（CKD）的发生率或延缓CKD进展。该研究在线发表于2013年8月12日的JAMA Intern Med。

　　健康饮食与适度饮酒亦均可降低任何原因引起的死亡风险。然而，在慢性肾病高风险的人群中，高蛋白及高钠摄入并未引起死亡风险增加，而这两点常被认为是肾脏病可干预的危险因素。Oberbauer提醒，该研究是观察性的，并不能证明其因果关系。

　　虽然缺乏前瞻性随机试验，Oberbauer和团队仍认为该研究结果应该能够说服医师，建议2型糖尿病及血管病的患者遵循健康饮食。

　　研究概述

　　我们对饮食是如何对2型糖尿病患者慢性肾脏病的发生及进展产生影响的，还知之甚少。因此，Oberbauer和同事从替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点试验（ONTARGET）中，提取2002年1月至2003年7月间无大量白蛋白尿的2型糖尿病患者6213例，随访至2008年1月。

　　CKD定义为在5.5年的随访期间新出现微量白蛋白尿或大量白蛋白尿或肾小球滤过率（GFR）每年下降＞5%。新发微量蛋白尿定义为尿白蛋白/肌酐比率超过3.4mg/mmol，或者超过基线水平的30%以上；新发大量蛋白尿定义为该比率超过33.9mg/mmol且超过基线至少30%。

　　研究者使用改良的替代健康饮食指标（mAHEI）进行饮食评估；对已知的危险因素进行校正，并考虑死亡的竞争风险。研究终点是随访5.5年后，出现下列三种情况之一：存活，无慢性肾病发生或进展；存活，出现肾病或者肾病进展；死亡。

　　研究开始时mAHEI评分为9.8-66.2，平均为24.6。5.5年随访期间，1971例（31.7%）患者出现慢性肾病发生或者进展，516例（8.3%）死亡。与mAHEI评分中饮食最不健康三分位组患者相比，饮食最健康三分位组患者CKD风险较低（校正OR：0.74，95% CI：0.64-0.84），死亡风险较低（OR：0.61，95% CI：0.48-0.78）。钠摄入与CKD风险不相关，但低蛋白饮食可增加肾病及死亡的风险。与滴酒不沾相比，每周平均饮酒5杯可以减少肾病及死亡的风险，OR值分别为0.75及0.69。

　　推进糖尿病饮食管理

　　美国芝加哥洛约拉大学 霍利 克雷默（Holly Kramer）

　　约翰斯霍普金斯大学 亚历克斯 张（Alex Chang）

　　2型糖尿病是一种与遗传和环境因素有关的营养性疾病，其营养管理目标包括维持血糖浓度接近正常且没有低血糖风险，控制血压和体重，避免肾脏和心血管并发症。遗憾的是，数年来学界对2型糖尿病患者的饮食建议变动很大，甚至经常相反。1797年，约翰 罗洛首次提出一种主要由动物来源食品组成的饮食方式。后来，一些人主张严格限制碳水化合物和热量的摄入，例如1914年艾伦提出“艾伦饥饿疗法”。1921年胰岛素的问世使糖尿病患者可以摄入更多碳水化合物，但可摄入碳水化合物的准确量和类型仍然存在争议。最近美国糖尿病学会（ADA）的营养指南不再提出特定的碳水化合物摄入目标，而是提出“从水果、蔬菜、全谷类、豆类和低脂牛奶中获取碳水化合物的饮食方式”；减少钠、饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入；增加鱼类摄入。

　　本研究显示，摄入更多的水果和绿叶蔬菜以及适度饮酒与肾脏病风险降低相关。然而研究者没有考虑其他生活方式（如吸烟）的影响，也没有校正总能量的摄入。此外，研究者没有分析脂肪的来源以及不同来源的食物如何产生有害或保护作用。

　　目前对减少钠摄入的建议争议较大，因为研究钠摄入与疾病预后的观察性数据有限，同时也缺乏相应的临床试验。科学界仍缺乏大规模临床试验的数据，为2型糖尿病患者减少心血管疾病发生制定营养管理方案。也许对2型糖尿病和肾脏病患者最好的饮食建议与预防CKD、防治高血压甚至与对普通人的建议一样：多吃水果、蔬菜、低脂奶制品和全谷类，减少饱和脂肪酸和总脂肪酸摄入。