中国100万村医“没单位” ，猝死身后事无人管！
2018-09-20 朱丽娜 医学界智库
一名村医倒在工作岗位上，能否被法律认定为“工伤”？这个回答本应理所当然，现实却是因村医的身份尴尬，持续争议多年，至今无人为此买单。公卫检查的半年考核陆续开始，乡村医生因工死亡事件频频出现。“基层医师公社”文章称，7月底，有四川和河南的两名村医因公卫工作压力过大，加班加点导致猝死，事发时正在完成上级卫生院的工作任务，或是为应付上级检查组突击准备。《医学界》查询公开媒体报道发现，数年间还有有三起
一名村医倒在工作岗位上，能否被法律认定为“工伤”？
这个回答本应理所当然，现实却是因村医的身份尴尬，持续争议多年，至今无人为此买单。
公卫检查的半年考核陆续开始，乡村医生因工死亡事件频频出现。
“基层医师公社”文章称，7月底，有四川和河南的两名村医因公卫工作压力过大，加班加点导致猝死，事发时正在完成上级卫生院的工作任务，或是为应付上级检查组突击准备。
《医学界》查询公开媒体报道发现，数年间还有有三起公开的村医劳动争议案件。其中包括今年5月，北京密云乡村医生工亡争议告上法庭，更早的贵州村医长达5年无法认定工亡，还有曾备受全国村医关注的湖南村医陈泽云劳动争议案。
这些上诉至法院多次辗转的案例，存在很多共同点。
这些案例均符合法律规定的“工伤”情形，却因其身份困境，难以认定劳动关系，陷入了工伤鉴定认定又撤销的反复之中。其背后折射的是乡村医生劳动关系认定难和社会保障长期缺位的现实。
于是不得不追问，当一名村医倒在工作岗位上，究竟要如何善后，有谁来买单？
劳动关系为何难以认定？
劳动关系认定之难，是各方“踢皮球”的结果。无任何一方承认或确证与乡村医生存在劳动雇佣关系，在多起案例中完全一致。
以北京市村医争议案件为例，村委会避开了职责。当事村医曹丽勤曾与村委会多年签订《密云县乡村医生聘任协议书》，但这一协议并非劳动关系证明。仅是卫生局要求签订的，村委会履行行政职能。
村医自主经营，自负盈亏，与村委会没有隶属关系，与村委会不形成雇佣关系。
同样，协议约定的服务内容是政府购买服务，购买的主体是卫生局。但村医不属于政府聘用，而是采取政府补助、补偿或一定奖励方式支持村级卫生事业的发展。补贴发放也不被认为是薪资，而是行政职能。
因此村医与卫生局不形成雇佣关系。
村医所在的村卫生室是属于民营性质的医疗机构，卫生室本该是为职工购买社会保险的主体了吧。然而现实再次残酷了，村卫生室是乡卫生院派出机构，并非个人合伙人关系，不具有独立法人主体资格。
村医与卫生室不形成雇佣关系。
那卫生院是否可以履责呢？依然不行，据县区政府回应，村医往往执行“村聘村用”制度，只是业务上接受乡镇卫生院指导，双方没有任何劳动关系。乡镇卫生院并不具备为村医购买社会保险的主体资格，且无政策依据。
村医与卫生院不形成雇佣关系。
这样的“踢皮球”在法律责任中层层推及，“工伤”的村医至今不知谁能负责。
身份不明积弊已久？
“踢皮球”的核心原因在于，村医的身份未被政策确定，始终被排除在合法的编制之外，也意味着始终游离在保障外，出现劳动关系无法被认定的困境。
云南省永胜县卫计局局长张爱琴在接受《医学界》采访时，曾回应了上述问题。
“乡村医生扶贫要跋山涉水去老百姓家，可能出现意外，但没有任何的社会劳动保障。他的身份非常尴尬，不是体制内的，只享受部分的财政补助，保障要自己去交。”张爱琴称，“也因为村医收入低，其社会保障意识也不强。”
这也是多个案例中，来自于当地政府方的普遍回应：“村医属于购买服务群体，应该是自己购买保险。”
一些村医在接受媒体采访时也曾确认，均是自行购买各类社会保险。与村委会签订合同，养老保险自己掏钱，“每个月大约花100多元钱，买的（农保）都是最低的。”
五险一金中的养老保险尚且如此，工伤保险更是遥遥无期。
其中不乏地方的积极探索，2017年起开始推行乡村医生养老保障制度的福建漳州，提出要给“已考取公办村卫生所资质的乡医，按照卫生院编外人员的身份参与卫生院统一缴交的社保”。
追溯乡村医生的历史，是对村医从业加强规范管理的过程。
兴起于20世纪60年代的“赤脚医生”，曾连同合作医疗和农村三级卫生服务网曾被世界卫生组织誉为“中国的三大法宝”。直到1985年，卫生部停用“赤脚医生”名称，改为乡村医生，《乡村医生从业管理条例》也在2004年开始试行。
而2009年新医改提出，有条件的农村实行乡村一体化管理，即卫生院独立管理村卫生室的人财物，村卫生室法律责任独立、财务核算独立，村医不占编制。
值得一提的是，在我国卫生行政部门现行的政策和法规中，卫生人员并不包括乡村医生。
曾有研究着重探讨村医的这一身份困境。“正是由于职业属性的不明确，导致乡村医生处于“半医半农”状态，乡村医生的收入职能以补助形式而非工资形式发放。”
中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏曾分析，乡村一体化下，一方面村医作为卫生院的下属，成为这个等级制体系的最底层，另一方面让村医成为受卫生院管理和控制的体制外人，“村医成为弱势，有义务和责任，却无权益和保障的一个群体”。
在现行医改的政策忽视之下，村医身份尴尬的困境日渐形成，除非政策突破，否则村医劳动关系的身份认定，几乎毫无办法。
如何善后？谁来买单？
村医困境的背后，是系统性的国家政策保障缺失，而自发的探索性帮助又是杯水车薪。
1、国家政策明显缺位
自2009年新医改限制村医以药养医，实施乡镇一体化。村卫生室与乡镇卫生院之间形成上下游关系，主要体现于，一是基本药物采购，二是基本公共卫生服务。
不管是取药、看病、为完成卫生院公卫要求而导致的工作伤亡，业务上接受乡镇卫生院指导，却无法与卫生院建立劳动关系。
同样，乡村医生与村委会、卫生服务中心中间，也不存在雇佣关系，而是政府购买公共服务产生的行政关系。
加之村医所在的卫生室是乡卫生院派出机构，也不具有独立法人主体资格。
国家在乡村医生政策中的一系列错位和缺位，直接导致了系统性的社会保障缺失。乡村医生无法进入任何编制体制之中，没有其合法的机构身份，更无法确认劳动关系。
2、地方财政无力担负
因为国家政策系统性的保障缺失，地方财政出力亦有限。尤其在村医扶贫任务重大的贫困县，自身财政压力已十分巨大，没有余力顾及乡村医生的保障。
云南省丽江市永胜县在2016年出台了乡村医生的退养补助，针对60岁以上的村医，每年发放500元，由县级财政承担500万，市级100多万，最终解决了122名大龄村医的退养问题。
地方财政较为富足的福建漳州，则从2017年起开始推行乡村医生养老保障制度。漳州芗城区的255名村医，可视退休状况，领取每年7560元的退休养老补助，或1500元的养老保险补助。
而这也仅是地方个例，百万乡村医生仍面临“老无所养”。
一份研究资料显示，目前只有上海、北京、江苏等地初步建立了乡村医生养老保险制度，乡村医生仅有2.54%的人有养老保险。
“真的做起来很困难。”该县卫计局局长张爱琴在一次会议中吐露了难处，"仅靠我们县级层面跟市级层面，或者省级层面，可能很难推动很工作，还是要请大家一起向上面逐步的反映，让问题得到解决。”
3、公益保险杯水车薪
“村医守护村民，谁来守护村医和家庭”，复星以乡村医生公益项目为此追问努力。
基于现实痛点，复星在乡村医生健康扶贫项目中，动用内在的商业资源，开拓了若干不同的项目模式，并形成了该项目中的“五个一”系统。
其中的大头在于，项目针对村医的社会保障缺失，提出了乡村医生保障工程，为村医提供意外伤害、重大疾病以及疾病身故的商业保险，每项提供10万元现金保障。
复星联合健康险总裁曾明光披露，自4月起，项目一共提供了6216份的意外保障，以及接近4000份的这个健康保障。未来可能拓展到1.5万人的目标，总额约45亿元的保险金额。为此复星已成立相应的工作组，聚集多家商业保险公司共同完成。
这是来自于商业机构的资源援助，但这一公益逻辑尚不足以改变背后结构性的资源分配问题，还需要合力。公益试图在解决”最后一公里“的问题，而这仅是另一个“长征的开始”。
4、村医无力自救
剩下唯有一条路——村医自救。但在系统性的自上而下的对基层的压力下，这几乎只是个虚幻的想象。
乡村医生的收入低，学历低，任务重，风险大，人才缺乏，是一个普遍的困局。
自2009年新医改以来，村医收入大幅度下降，此前乡村医生平均年净收入在8万-10万元左右，在新医改之后，因限制村医以药养医，实施乡镇一体化，收入降到了目前的2万~3万。
村医既担任本村的基本医疗工作，又承担着公共卫生、家庭医生签约服务及健康扶贫等工作，部分乡村医生甚至由村委会干部兼任，日常村务已十分繁忙，多数村医还是半医半农。
这些半农半医的乡村医生，所在的卫生室直接受当地卫生院指导。卫生院直接向村医下命令要求，加之繁多的公共卫生项目，一名村医覆盖几百上***的基层医疗，村医不堪重负已是常态。云南省永胜县的数据显示，一位村医平均要覆盖服务400-1000名村民。
云南省永平县卫计系统官员曾直接表达基层的村医压力，“很难干，没法干”，认为在此种情况之下，项目工作并非考虑过基层工作人员的承受能力，无法落实，因为”各个部门的业务全部都压到基层上，使得基层组织评价很难做。”
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