CHRS2022：不同性别致心律失常性右室心肌病的诊治及预后

2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

来自中国医学科学院阜外医院的郑黎晖教授以《不同性别致心律失常性右室心肌病的诊治及预后》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

致心律失常性右室心肌病（arrhy-thmogenic right ventricular cardio-myopathy，ARVC）是由遗传或其他因素导致的右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代的疾病，临床常表现为右心室扩大、心律失常和猝死。

2010 Task Force 改良诊断标准：心脏局部／整体功能异常或结构改变（超声／ MRI ）、室壁组织改变（病理活检）、复极异常、除极或传导异常、心律失常（频发室性早搏／束支传导阻滞型室速）、家族史。

心电图

复极异常：V1/V4导联T波倒置

除极异常（晚电位）：QRS波终末激动时间≥55ms

ARVC流行病学性别差异

在2008年美国心脏病杂志上一项研究发现，ARVC男性发病风险明显高于女性，发病的平均年龄男女间并无差异均在20-40岁，家族成员的男女发病比例也无差异。

后续的研究中发现，参加体育锻炼的强度和体内激素水平的差异，也可能导致男女发病率不同。

男性患者参加体育锻炼的强度明显高于女性。

患者睾酮水平升高与重大心律失常发生事件相关，主要包括心原性猝死、室颤、持续性室速等。

ARVC患者诊疗的性别差异

一项来自日本的研究（东亚人种）．纳入110名根据2010 Task Force改良诊断标准诊断为ARVC的患者，其中男性83名．女性27名，患者基线资料如下：

下图基线特点可以看出：患者初诊之前患者的心功能状态因为相关的疾病的临床症状包括心悸、昏厥、不典型胸痛等之间的性别差异并不明显，主要反应在心律失常的差别。

初诊患者窦率心电图表现、心脏超声方面也无明显差别。

110名ARVC患者，中位随访时间为10年（5.2-15.6年），可以看到患者在药物治疗、导管消融、器械植入等方面无性别差异。

ARVC患者预后的性别差异

但是，女性患者发生心衰或心脏移植的比例远离于男性(22%vs5%,p=0.002)，而男性更容易发生心律失常。

男性患者发生致命性室速/室颤的比例高于女性（56%vs90%,p=0.02）。

男性患者发生心源性死亡的比例低于女性患者。但无统计学差异（13.2%vs25.9%,p=0.06）。

ARVC患者导管消融的性别差异

国内研究，连续入组70名室性心律失常药物治疗失败的ARVC患者．男性36名，女性34名，基线资料如下图：

可以看出，ARVC确诊前男性患者发生持续性室速、室颐或心原性猝死比例显著高于女性。

下图可以看出，患者在临床症状、心脏超声、心脏结构评估、心电图改变等方面无性别差异。

电生理检查发现：男性息者心内/外膜晚电位的区域面积显著高于女性患者。

这可能也是发生ARVC患者中男性多于女性的一个原因之一。

70名ARVC患者行导管消融治疗室性心律失常发作．中位随访时间平均为37.5月（13-80月），患者术后心律失常复发情况如下：

男性患者出现室性心律失常复发的风险远高于女性，（Log-rank p=0.006）。

ARVC患者预后的性别差异

另一项欧洲研究纳入134名ARVC患者，男性58名，女性66名，致命性心律失常事件发生分析图如下：

男性患者发生致命性心律失常事件的风险远高于女性患者HR 2.76(95%Cl,1.19-6.41，P＝0.02)

致命性心律失常事件主要包括心源性猝死、室颤、持续性室速等。

另一项北美研究纳入125名ARVC患者，男性70名，女性55名，生存分析如下图：

男女患者发生复合终点事件的比例并无差异。

郑黎晖教授的团队在ARVC研究领域的积累

郑黎晖教授的团队对32例猝死高危的ARVC室速患者行片状消融治疗，随访28.6±16(9-27）月，ARVC室速整体消融成功率81.3%，无并发症。

研究结果2007年在Pacing Clin Electrophysiol杂志发表，受到国际同行广泛关注。

2011年底，郑黎晖教授团队进一步扩大样本量，共104例患者。其中56%的患者有晕厥或猝死史；平均消融1.3次；仅有8例患者植入ICD；消融术及术后无严重并发症。

阜外ARVC室速消融后生存率随访结果（截至2011年底）

致心律失常性右室心肌病（ARVC）室速导管消融的18年经验：

连续入组于北京阜外医院行导管消融的ARVC室速患者（2000年－2018年），共计284例，平均年龄38岁。其中男性231名，室速平均频率188.8±42.3。

电生理特点：

一共为以上患者实施393次手术（内膜=377，内膜+外膜=16）；其中310次手术可以诱发室速，室速种类2中（1-11种）；可标测室速频率209.4±38.0bmp；不可标测为诱发不持续（n=15）、诱发后昏厥（n=52）。

随访结果：

其中158例（55.6%）患者只进行了一次手术，其余患者经历2.5±0.7次手术，经过46.3±40.7月随访共123例患者经历171次复发，多次消融术后无室速生存率可达78.1%，术中诱发出≥3种形态室速是室速复发的独立危险因素。

国人ARVC基因突变筛查：

后续郑黎晖教授团队进行了100例国人ARVC的基因筛查，建立国内最大ARVC基因突变数据库，初步探索了国人ARVC基因突变和临床表型相关性，成果发表于Chinese Medical Journal。

突变检出率：64%；突变数：59种；桥粒蛋白基因突变占总突变的93%。

各基因突变个数占总突变总数比例

右室低电压区分布与基因突变的关系

ARVC合并血栓形成：

既往未见相关报道，调查193例ARVC患者的MRI及TTE结果，血栓发生率为4.1%(8/193)女性、LVEF降低是发生血栓的危险因素。提出对ARVC患者进行抗凝治疗评估。

怀孕对心律失常性右室心肌病的影响

近日，郑黎晖教授团队进行了一项关于ARVC女患者是否能怀孕以及相关风险的研究。

该研究中，回顾性地分析了157名患有ARVC的女性患者。

从1995年4月到2018年5月，分析了怀孕和心脏结果的数据。

120名患者的224次妊娠 包括30次（13.4%）自然流产和2次（0.9%）药物流产，记录了12次心脏不良事件，包括3名（2.5%）患者新发频繁的室性早搏（PVC），5名（4.2%）患者之前的PVC数量增加超过100%，2名（1.7%）患者出现晕厥，1名（0.8%）患者出现持续VT和心衰需要住院治疗。

有心脏事件的女性显示出较低的LVEF（50.3 ± 2.7 vs 60.0 ± 7.3 p = 0.004）。在产后1年的随访中，没有发现心脏结构和功能的显著变化。

在8（1至32）年的中位随访中，36名（22.9%）妇女死亡。较早出现症状的年龄（危险比1.046；95%置信区间1.017至1.075；P = 0.002）和LVEF下降（危险比1.127；95%置信区间1.001至1.154；P = 0.041）增加了全因死亡的风险，怀孕对生存没有消极影响。在192名后代（平均年龄26.3±13.5岁）中，2人死于猝死，没有发现明确的ARVC。

怀孕在ARVC中似乎是可以接受的，但LVEF的降低增加了怀孕的风险，并与较差的长期生存率有关。

因为ARVC患者大多数比较年轻或ARVC发生在育龄期，所以怀孕与不怀孕对于远期预后来说影响不大，怀孕次数对远期预后影响也不大。因此，对女性怀孕与ARVC的进行相关研究和探讨是很有必要的。

怀孕对长期生存的影响。
A: 怀孕的影响。B: 怀孕人数的影响。

总结

总体上来看，ARVC男性发病风险明显高于女性；

ARVC初诊患者男性确诊前发生前室速／室颤发生率显著高于女性；

ARVC男性患者的致命性室速／室颤等不良预后事件发生率高于女性，但心衰或心脏移植等发生率低于女性；

ARVC患者在心源性死亡事件发生率上并无性别差异；

电生理检查中，ARVC男性患者室速诱发率显著高于女性，心内膜及心外膜晚电位面积显著大于女性；

ARVC男性患导管消融术后室性心律失常复发概率显著高于女性；

ARVC患者依然是可以考虑怀孕的，但是患者的基础心脏功能不加，LVEF过低的患者怀孕远期预后会更差，这也是我们需要关注的一个问题。