Critical Care Medicine：俯卧位通气用于需要体外膜肺氧合支持的严重急性呼吸窘迫综合征

翻译 南昌大学第一附属医院 王旭珍/熊伟川/胡世林/饶子龙/武玲/钱克俭

审校 四川大学华西医院 廖雪莲

目的：评估体外膜肺氧合治疗的严重急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者进行俯卧位通气的特征和预后，以及俯卧位通气后呼吸系统静态顺应性改善相关的胸部CT影像特征。

设计：一项时间超过8年的回顾性单中心研究。

地点：一个三级医疗中心的ICU，拥有26张床位。

测量和主要结果：采用倾向性评分匹配分析比较体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）联合俯卧位通气和未联合俯卧位通气的患者。俯卧位通气有反应者定义为：俯卧位通气16小时后，静态呼吸系统顺应性增加大于或等于3 mL/cm H2 O。主要终点指标为：ECMO开始后90天内成功脱离体外膜肺氧合的时间，以死亡作为竞争风险指标。共纳入298例接受静脉-静脉ECMO治疗的严重ARDS成人患者，其中64例患者接受ECMO联合俯卧位通气。尽管倾向性评分匹配后两组患者ECMO持续时间相似，但与未联合俯卧位通气相比较，俯卧位通气联合ECMO的患者90天内脱离ECMO并存活的概率更高[0.75 vs 0.54，P = 0.03；亚分布风险比（95% CI），1.54（1.05 ~ 2.58）]，且90天死亡率更低（20% vs 42%，P < 0.01）。两组患者的ECMO相关并发症是相似的。静态呼吸系统顺应性没有改善的患者，其腹侧和腹内侧肺区未通气或通气不良的比例更高（P = 0.047）。

结论：静脉-静脉ECMO联合俯卧位通气是对严重ARDS患者是安全有效的，并且与90天存活率和脱离体外膜肺氧合的概率较高相关。在俯卧位通气之前进行定量肺部CT扫描，腹侧和腹内侧区域正常通气肺组织较多的患者在体外膜肺氧合过程中静态呼吸系统顺应性改善的可能性更大。

专家述评1

杨毅 江苏省重症医学重点实验室，东南大学附属中大医院重症医学科

体外膜氧合（ECMO）已成为常规机械通气无法维持的呼吸衰竭患者的挽救性治疗手段。近年来，ECMO往往在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病程早期阶段就开始实施，通过改善ARDS的氧合和通气，以避免机械通气带来的呼吸机相关性肺损伤[1]。但是ECMO的治疗仅仅只是为原发病的治疗争取时间，并不能够改善ARDS的肺不均一性，因此，对于ECMO的治疗来说，联合肺保护性治疗、呼吸驱动的控制及俯卧位通气都是非常重要的。

俯卧位通气是治疗中重度ARDS的重要手段。长时间的俯卧位通气能够改善中重度ARDS的临床预后，其主要机制包括，改善通气/血流比例、复张塌陷肺组织及改善右心功能[2]。近期的荟萃分析发现，ECMO联合俯卧位通气治疗能够改善28天的病死率（74% vs 53%，P<0.001）[3]，但是来源于五项随机对照研究个体患者数据的结果，并未发现ECMO联合俯卧位通气治疗能够改善临床预后（48% vs 39.6%，P = 0.07）[4]，因此，ECMO联合俯卧位通气对于中重度ARDS临床预后的影响目前仍未能明确阐明。

近期发表在Critical Care Medicine的一项回顾性单中心研究，采用倾向性评分匹配分析比较ECMO联合俯卧位通气和未联合俯卧位通气的患者，主要观察终点90天内成功撤离ECMO的时间。研究结果可以分为两部分进行解读，首先，这项研究结果提示，通过倾向性匹配后，ECMO联合俯卧位通气90天内脱离ECMO并存活的概率显著高于未俯卧位的患者[ 0.75 vs 0.54；sHR（95% CI）：1.54（1.05 ~ 2.58）]，并且90天病死率率显著低于未俯卧位的患者（20% vs 42%），因此，ECMO联合俯卧位通气能够改善重度ARDS的临床预后；第二，如果以俯卧位后呼吸系统顺应性增加定义俯卧位治疗有反应，俯卧位通气后静态顺应性增加≥ 3 mL/cm H2 O的患者，在90天内脱离ECMO并存活的概率明显更高，而且他们的90天死亡率趋于较低（15% vs 27%），比较有意思的是，这项研究比较了顺应性改善和未改善患者的CT，发现俯卧位通气顺应性能够改善患者腹侧通气较俯卧位顺应性无改善者明显增加（57% vs 29%，P = 0.047），但是并不改善背侧通气。

俯卧位通气改善中重度ARDS临床预后已经得到广泛的认可，那么对于重度ARDS在实施ECMO治疗的同时，俯卧位是否改善患者的临床预后，这项研究给了我们一些提示。首先，ECMO联合俯卧位通气能够改善重度ARDS的临床预后，其机制以往的研究已经比较明确的阐明，在ECMO超级肺保护的维持下，通过改善气体和血流的分布，进一步减少肺内应力和应变的损伤[5]；其次，既往的研究发现，通过床旁肺阻抗检查，若新冠肺炎ARDS患者重力依赖区塌陷肺组织比例大于13.5%，提示俯卧位通气能够改善氧合[6]，如果以第一次俯卧位后氧合指数增加53.5%，为治疗有反应性，研究证实俯卧位通气能够改善这类患者的预后[7]。这项研究从呼吸系统顺应性对俯卧位治疗的反应性进行了分层，并且通过CT的结果进一步验证分层的准确性，俯卧位后顺应性的变化可以作为预测治疗有效性的指标。第三，这项研究通过俯卧位前一天的CT检查证实了俯卧位有反应的患者与腹侧肺泡的开放有关，其机制可能是在做俯卧位之前，如果腹侧肺组织存在大量的塌陷，在俯卧位之后可能会加重腹侧肺组织的塌陷，这一类患者可能不会从俯卧位治疗获益，因此，今后的研究可能需要从生理学角度进一步评价俯卧位对ARDS治疗的影响。

因此，俯卧位通气虽然能改善中重度ARDS的临床预后，但对于ECMO联合的俯卧位通气对于重度ARDS治疗的机制和生理学变化及患者对于俯卧位通气反应性的指标，目前仍需要进一步研究。

专家述评2

钱克俭 南昌大学第一附属医院重症医学科

俯卧位通气可以增强肺保护、改善氧合、降低死亡率，已成为严重ARDS的最有效治疗方法之一，与传统机械通气相比，VV-ECMO可以通过实施“超保护”肺通气策略进一步保护受损的肺。一些经验丰富的ECMO中心，已经将俯卧位通气用于VV-ECMO。然而，VV-ECMO联合俯卧位通气治疗严重ARDS的临床效果尚未得到充分评估，目前尚不清楚哪些患者更有可能从联合治疗中获益。这一项单中心回顾性研究，历时8年，采用倾向性评分匹配分析以及肺部CT影像扫描比较体外膜肺氧合联合俯卧位通气和未联合俯卧位通气的患者，结果发现对于严重ARDS的患者，实施VV-ECMO联合俯卧位通气是安全的，而且90天内生存率、脱离ECMO概率以及更低的90天内死亡率与这一措施显著相关；俯卧位通气前，肺CT中腹侧和腹内侧区域正常通气肺组织较多的患者更有可能在ECMO期间改善其静态顺应性。这一研究发现为我们在临床制定俯卧位决策时提供了一定的参考价值。

但该项研究仍存在一些局限性，首先这是一个单中心回顾性研究，单中心的经验能否推广到所有ICU尚值得商榷，因此有必要进一步进行随机对照试验来验证这些令人鼓舞的结果。其次，定量肺部CT影像分析需要特定软件支持，其临床应用将受到一定影响。