【一般资料】
患者,男,49岁,172cm,77kg,ASAⅡ级
【主诉】
因“进食梗阻感1年,加重伴反流呕吐3个月”入院
【现病史】
诊断“贲门失迟缓症”。拟在全麻下行“胃镜下经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM)”,
【既往史】
患者既往有磺胺类药物过敏史,否认有高血压、支气管哮喘等慢性疾病史。
【辅助检查】
入院时肺部CT示:右肺下叶结节,双肺炎症,考虑误吸相关肺炎,经过抗炎治疗后好转。余心、肺功能和各项实验室检查结果均未见异常。
【体格检查】
入室时BP134/89mmHg,HR68次/分,SpO299%
【治疗】
麻醉诱导前10min静脉注射地塞米松10mg+盐酸戊乙奎醚0.5mg。静脉注射咪达唑仑1mg、依托咪酯14mg、舒芬太尼30μg和罗库溴铵50mg行麻醉诱导,给药后1min面罩通气后,SpO2逐渐下降至89%,听诊双肺呼吸音低,HR118次/分,BP201/114mmHg,考虑出现支气管痉挛,即刻加深麻醉,静脉推注丙泊酚30mg及甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,加大面罩正压通气量。5min后出现头面部皮肤潮红,胸前区皮疹,双肺哮鸣音,SpO2维持在90%~93%。考虑为过敏反应,同时伴有严重支气管痉挛及不明原因高血压。以50%葡萄糖注射液稀释氨茶碱0.25g至20ml,缓慢推注至4ml时,BP升高至242/130mmHg,HR加快至133次/分,立即停止推注氨茶碱,改为喘定250mg间断静脉注射,同时尼卡地平间断静脉注射降低BP。置入4号Igel喉罩行机控呼吸,VT450ml,RR16次/分,气道压35cmH2O。七氟醚吸入维持麻醉,10min后出现胃液反流,抽吸胃液约30ml。急查动脉血气:PH7.27,K+3.2mmol/L,PaCO244.7mmHg,PaO2102mmHg,BE-6.5,提示代谢性酸中毒伴低钾血症,给予5%碳酸氢钠液125ml,静脉补钾,诱导后约40min患者生命体征逐渐稳定,皮疹亦逐渐消退,恢复自主呼吸,且呼吸音转清。1h后患者意识清醒,肌力恢复,拔除喉罩,复查血气各项指标在正常范围,暂停手术送回病房。患者返回病房后,完善相关检查,包括血儿茶酚胺、双侧肾上腺CT等,排除嗜铬细胞瘤。两周后再次安排手术,麻醉前行罗库溴铵100μg/ml皮内试验,并以组胺为阳性对照,生理盐水为阴性对照,结果为阳性。麻醉前30min给予甲强龙、抑酸剂,置入胃管引流。诱导时采用头高脚低位,小潮气量辅助通气。诱导用药:咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、苯磺酸顺式阿曲库铵,气管插管后行机械通气。麻醉维持:丙泊酚、盐酸瑞芬太尼、七氟醚,整个麻醉过程顺利。
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