臀部肌肉注射感染克雷伯杆菌致坏死性筋膜炎一例

2018 年 8 月，我们收治了 1 例因右臀部肌肉注射后感染 肺炎克雷伯杆菌致下肢坏死性筋膜炎的病例。现报道如下。

1 临床资料

患者女性,32 岁。因“荨麻疹”而予以右臀部肌肉注射抗 过敏药物（曲安奈德50 mg，维生素B12 0.5 mg，扑尔敏 10 mg， 复方甘草单胺 10 mg）。注射第 10天，患者出现发热伴局部隐 痛，右下肢活动受阻，遂于当地医院就诊，予以抗感染、地塞 米松抗炎治疗，因未见明显好转而转入我科治疗。查体：体温 正常，俯卧体位右臀外下侧触痛较明显，范围约 8.0cm×4.0cm； 未触及波动感或皮下肿物，皮温同健侧。血常规：WBC 17.9× 109/L；N% 85.5%。彩色多普勒超声检查提示：右臀肌层 2 处 低回声，较大者约 80 mm×12 mm。 患者入院后给予抗感染治疗并完善术前检查，期间症状 无明显进展；保守治疗 1 周后，患者诉右臀部疼痛加重，并向 右大腿放射，局部皮肤张力增大。MRI 示：右侧臀部肌肉内 可见不规则囊状影，长径约 19.3 cm，提示右臀肌肉内脓肿形 成（图 1）。即行脓肿切开引流术，术中见大量砖红色分泌物 及坏死筋膜组织；脓肿沿臀大肌下间隙蔓延至坐骨结节水 平、股二头肌上方，诊断为急性坏死性筋膜炎。予以彻底清 除坏死筋膜组织，创面反复冲洗后放置封闭负压引流装 置（vacuumsealingdrainage, VSD）。标本送检提示，肺炎克雷伯 杆菌感染。根据药敏试验结果，静滴头孢哌酮舒巴坦（2.0 g， 2 次/d）、莫西沙星（0.4 g， 1 次 /d）抗感染，同时予以庆大霉素 盐水（0.9%NaCl 500 ml+庆大霉素注射液 6 ml）灌洗脓腔。术 后 1 周，患者诉疼痛进展至腘窝处，经超声检查同体征相 符（图 2a）。遂再次清创，送检回报同前，予以扩大切开，从骶 尾部做S形切口至腘窝下缘；探查脓腔，见脓液自臀大肌下 间隙经坐骨神经沟向下蔓延至股二头肌与股外侧肌、半腱肌 的肌间隙，导致筋膜组织广泛坏死。经清创后留置 VSD，并持 续灌洗创面，同时调整抗生素（头孢哌酮舒巴坦 3.0 g， 3 次 /d； 莫西沙星 0.4 g， 1 次 /d；阿米卡星 0.2 g， 1 次 /d）的使用，并予 以降糖，白蛋白、丙种球蛋白输注等多方面支持治疗。全切术 后 1 周，创面清洁，见新鲜肉芽组织生长，遂封闭创面,加压包 扎术区。术后积极抗感染及营养支持治疗。复查超声：右下肢切口处皮下软组织结构清晰，未见异常占位性回声（图 2b）。 患者痊愈出院。随访 1～6 个月，无感染复发，右下肢活动及 肌力均未见异常，手术效果满意（图 3）。

图 1 MRI 检查示臀部脓肿形成 a. 横断位 b.冠状面

图 2 二次手术前超声检查 a. 术前右下肢低回声区范围 280 mm×14 mm b. 术后 10 d，皮下软组织结构清晰，未 见异常占位性回声 图 3 右臀部注射感染致下肢坏死性筋膜炎 a. 局部切开见大量坏死组织 b. 扩大切开，充 分引流 c. 术后 40 d

2 讨论

坏死性筋膜炎是皮肤、皮下组织及筋膜进行性坏死的感 染性疾病，主要由厌氧菌、溶血性链球菌感染所致。目前报道 合并克雷伯感染的病例较少，且多继发于肺部感染；因外源 性感染的报道罕见。本例患者发生于乡村医疗场所肌肉注射 后感染。分析因素：一方面与当地无菌条件有限，细菌可能随 药品及器械进入机体有关[1]；另一方面是因患者接受了大剂 量曲安奈德深部注射，且在早期使用了糖皮质激素治疗。而 糖皮质激素的积蓄可以降低机体免疫功能，从而造成继发感 染，同时并可掩盖早期症状，干扰治疗决策[2]。临床上常用氨 基糖苷类、三代以上头孢菌素类、喹诺酮类、碳青霉烯类药物 对克雷伯杆菌感染进行治疗。但随着抗生素的广泛使用，克 雷伯杆菌的耐药性呈逐年增高。我们结合本案例的治疗认 为，只有明确药敏试验后联合多种敏感抗生素的足量运用， 才能起到满意的疗效。

坏死性筋膜炎发病早期往往不伴有明显症状[3]，且诊断 困难，病情发展迅速，患者常死于严重的败血症。在积极抗感 染和全身营养治疗的基础上，早期充分清创可明显降低死亡 率[4]。我们的治疗体会：(1)若术中确诊为急性坏死性筋膜炎， 应当充分切开引流。因感染性分泌物会沿肌间隙蔓延，故应 尽早扩大切开，为充分引流提供保证。由于细菌生物膜在坏 死性筋膜炎进展中起着重要作用[5]，因此术中应当彻底清创 且去除菌膜。另外彻底清除血栓累及的血管，有利于药物抵 达活力组织，保证抗生素的疗效。(2)需结合影像学进行诊断[2]。 由于患者早期缺乏典型表现，其体征与病情不符，加之类似 报道较罕见，缺少临床指导，故我们认为，对于考虑为坏死性 筋膜炎的患者应当参考影像诊断来尽早切开排脓引流。(3)治 疗中采用 VSD 技术，具有促进新生血管生长，增加淋巴回 流，缓解脓毒血症的优势，有利于患者的良好转归[6]。但也存 在局限，如吸附海绵为多孔结构，在引流的同时也为细菌的 滋生提供了环境，形成灌洗盲区。此外，随着大量筋膜的坏死 及肌间隙增宽，加强灌洗可进一步促进感染顺肌间隙扩散。 对急性感染创面，应当考量 VSD的适应证。(4)采用 S形切口切开排脓，在一定程度上能够减少局部张力，防止术后瘢痕 挛缩，对患者的术区美观及肢体功能的保留，均具有积极 意义。

参考文献略。

原始出处：

杜安通、章建林、金永忠、江华等，臀部肌肉注射感染克雷伯杆菌致坏死性筋膜炎一例[J],中国美容整形外科杂志，2020，31（3）。