专家视点—红斑狼疮患者妊娠的特殊挑战

Megan Clowse博士

    预防SLE急性加重的最佳药物是羟氯喹（Plaquenil）。由于在使用大剂量氯喹（Aralen）的儿童中观察到听力异常，因此羟氯喹被归为妊娠C类药，但羟氯喹本身对胎儿并无明显风险，特别是在按照风湿病治疗剂量应用时。一些报告显示，妊娠期间停用羟氯喹可能会促进SLE急性加重，进而导致妊娠预后恶化。如果患者已停用羟氯喹多年，并且在妊娠期间无SLE症状，则无需使用羟氯喹。

    对于SLE活动程度强的女性，可考虑使用硫唑嘌呤（Azasan，Imuran）。由于在分娩时观察到胎儿免疫抑制风险，因此该药被归为妊娠D类药。与SLE患者相比，肾移植患者的早产发生率更高，来自肾移植患者的广泛数据支持硫唑嘌呤用于妊娠期SLE。硫唑嘌呤是预防妊娠期SLE急性加重的最有效药物，但其治疗妊娠期SLE急性加重的疗效则不那么显着。Clowse博士在其最新研究中发现，在SLE活动性高的女性中，硫唑嘌呤不能预防妊娠丢失，而且反而与妊娠丢失率增加相关。

    当发生SLE急性加重时，应及时治疗。泼尼松可能是最有效的治疗药物，但静脉输注免疫球蛋白可能也是合理选择。泼尼松通过胎盘代谢，仅有10%的母体剂量到达胎儿。相比之下，氟化皮质类固醇倍他米松（Betnesol注射液）不通过胎盘代谢，并可到达胎儿，因此不应在妊娠期间使用。泼尼松可能会导致出生体重降低，并可导致唇裂和腭裂发生的风险增加2倍，但这种风险主要影响妊娠早期。

    妊娠期间应避免使用的药物包括环磷酰胺（Cytoxan）、霉酚酸酯（CellCept）和贝利木单抗（Benlysta）。对接受霉酚酸酯治疗的18例肾移植患者的26次妊娠进行分析后发现，11次妊娠以自然流产告终，10次为早产，4例为先天性异常（Transplantation 2006;82:1698-702）。出生缺陷发生率为26%，高于在一般人群中观察到的3%，并且有3例婴儿出现小耳畸形，这不单是耳廓发育不全，而是耳朵位于头部的错误位置，导致婴儿耳聋。

    尽管尚未在动物中观察到贝利木单抗有致畸性，但葛兰素史克公司近期开展了一项全球贝利木单抗妊娠注册研究，以前瞻性收集妊娠前4个月或妊娠期间使用贝利木单抗的女性的出生缺陷和其他妊娠预后数据（电话：1-877-681-6296）。

    Clowse博士表示其最近使用阿司匹林81 mg/d来预防妊娠期SLE患者发生先兆子痫。来自高危的非狼疮患者的数据表明，阿司匹林可降低早产、子痫前期、孕产妇高血压和低出生体重发生的风险，并且不会增加先天异常或动脉导管闭锁的风险。

    风湿科医生和产科医生应密切监测患有SLE的妊娠女性。重要的监测项目包括：（1）高血压：特别在妊娠早期，因为高血压可导致妊娠丢失、早产和子痫前期发生的风险增加40%；（2）蛋白尿：由于肾功能增强，蛋白尿可能会在妊娠期间出现轻微增加，尿液蛋白量增加1倍以上或1 g均应引起重视。

    为获得最佳的妊娠预后，建议女性患者在SLE活动期间避免妊娠。对于SLE患者，单纯孕酮避孕可能是最安全的避孕方法，甲羟孕酮注射液（Depo-Provera）的耐受性通常较好，3年依托孕烯埋植剂（Implanon）的耐受性优于左炔诺孕酮埋植剂（Norplant）。

    Clowse博士是UCB公司的顾问，并从关节炎基金会获得资金支持。