围手术期脑卒中1例

患者，女性，76岁，身高167cm，体重62kg

因腰椎管狭窄症于全身麻醉下行腰椎后路减压融合内固定术。

高血压史10年，规律口服非洛地平缓释片5mg/d，自述血压控制良好，入院后血压维持于108～140/70～85mmHg（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病史10年，规律服用瑞格列奈片10mg，3次/d，入院后空腹血糖8.1mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；否认脑血管疾病史，否认高脂血症史。患者为混合型颈椎病（脊髓型，神经根型），未行手术治疗，近1年来自觉双手麻木，尺侧明显，可完成精细动作。

吸烟史60年，2支/d，未戒烟。

术前肝、肾功能及凝血功能未见明显异常。超声检查：颈动脉血管超声示双侧颈动脉内膜不光滑，右侧颈动脉多发低回声斑块，最大者位于颈总动脉，最厚约0.19cm；左侧颈动脉多发强回声斑块，最厚约0.27cm，管腔未见明显狭窄；血流频谱形态未见明显异常；双侧椎动脉血流频谱未见明显异常。超声心动图：心内结构大致正常，左心室舒张功能减退，左心室射血分数64%。

综合考虑患者高龄、高血压、糖尿病史并且血糖控制不满意、抽烟史、颈动脉斑块等，麻醉医师术前访视时向患者及其家属解释了围手术期心脑血管意外发生的高风险性，患者及家属表示理解，并签署全身麻醉知情同意书。麻醉诱导以及维持：患者入手术室后，常规监测无创袖带血压，胸前五导联心电图及脉搏氧饱和度，行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压；诱导前动脉血压（arterialbloodpressure，ABP）129/65mmHg，心率65次/min。全身麻醉诱导依次经静脉推注舒芬太尼20μg、利多卡因50mg，缓慢分次静脉推注丙泊酚110mg，患者入睡后静脉推注罗库溴铵50mg，气管插管后接麻醉机行机械通气；术中麻醉维持应用七氟醚1%～2%，瑞芬太尼200～400μg/h，按需间断推注罗库溴铵30mg。手术中有创动脉压维持于100～130mmHg/60～80mmHg，心率60～90次/min。手术用时144min，术中失血约400mL，自体血回输洗涤悬浮红细胞150mL。术中在椎板减压期间出血速度较快，血压有下降，为保证重要器官灌注，于收缩压≤105mmHg时选择给予静脉推注去氧肾上腺素（20～40μg/次）提升血压，术中共用去氧肾上腺素约400μg，维持有创动脉压于95～157/45～90mmHg，其中收缩压低于105mmHg的单次持续时间不长于1min。全身麻醉恢复：术毕患者带气管导管转入麻醉后恢复室（post-anesthesiacareunit，PACU）继续机械通气，20min后患者意识及自主呼吸恢复，符合拔管指征，拔除气管导管，改用储氧面罩吸氧（5L/min），40min后停止储氧面罩通气改吸空气，10min后复查血气分析，提示动脉血氧分压正常，无二氧化碳蓄积，苏醒室标准改良评分（Aldrete评分）10分，达到出室标准。患者于PACU共观察60min，无创血压维持于130～170/58～90mmHg，转出PACU时患者意识清楚，检查合作，回答问题正确，双手握持有力，双脚背屈有力。脑梗塞发生后处理：在返回病房途中，麻醉医师发现患者口齿不清，到达病房后，病房护士常规检查患者四肢活动，发现患者右侧肢体无力，麻醉医师立即应用改良的美国国立卫生院脑卒中评分量表（modifiedNationalInstituteofHealthStrokeScale，mNIHSS）进行脑卒中评估，评分为11分，高度怀疑围手术期脑卒中发生，随后病房医师立即申请神经内科会诊，快速完成颅脑CT检查，结果显示少许腔隙性脑梗塞灶、脑白质脱髓鞘变性，排除新发脑出血。急行颅脑磁共振检查（magneticresonanceimaging，MRI），未见明显异常信号。启动神经内科、介入血管外科联合会诊，考虑到CT、MRI显示新发脑梗塞灶不敏感，根据患者临床表现高度怀疑急性脑梗塞，于是急诊于介入导管室局部麻醉下行脑动脉数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），此时距发病4h。术中造影显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，代偿差，右侧大脑中动脉局部狭窄80%。以Solitaire取栓支架取出左侧大脑中动脉血栓，复查造影见左侧大脑中动脉供血区血流恢复，前向血流3级，患者神志以及问题对答、肌力也明显改善，术毕转入介入血管外科病房，继续静脉泵入肝素预防血栓形成，并予以甘露醇、呋塞米（商品名：速尿）减轻脑水肿，口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片（商品名：波立维）、阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥）等药物。术后第13天转入康复科进行神经康复治疗，术后第33天神经功能恢复改善出院。

【讨论】

本文是1例老年女性患者行非心脏、非脑科手术，全身麻醉清醒拔除气管导管后早期发生了缺血性脑梗塞，在6h窗口期内紧急行动脉内机械取栓。非心脏、非脑科手术的围手术期脑卒中发生率较低，约为0.08%～0.7%，但其致死率却高达26%，对于术前有卒中史的患者，其致死率甚至可达60%。与发生率相似的围手术期心肌梗死相比较，对于围手术期脑梗塞的研究很少，截至目前，临床缺乏公认的术前评估围手术期脑卒中的风险预测模型，对围手术期脑卒中高危患者的术中管理、早期筛查与早期处理也缺乏临床规范。本文在此方面进行了有益的探索，可供临床借鉴。2.1非心脏、非脑科手术围手术期脑卒中的危险因素与术前评估以往对于非心脏、非脑科手术围手术期脑卒中的临床研究有限，但近年来，得益于电子信息系统及大规模数据库的建立，已有大样本的临床研究尝试建立围手术期脑卒中的预测模型，其中主要包括Mashour模型和Essen脑卒中风险评分量表（Essenstrokeriskscore，ESRS）预测模型。Mashour模型：Mashour等分析了约35万例非心脏、非脑科手术患者，建立了一个针对非心脏、非脑科手术围手术期脑卒中的预测模型，该模型共有9个危险因素，分别为：年龄大于62岁，6个月内发生过心肌梗死，急性肾功能衰竭，卒中史（无论是否遗留后遗症），入院前透析史，需药物治疗的高血压，短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks，TIA）史，慢性阻塞性肺疾病，目前吸烟，体重指数35～40kg/m2等。根据危险因素的个数进行风险分级，具有2个或以下危险因素为低危，3～4个危险因素为中危，5个及以上危险因素为高危。各危险因素的权重比例为年龄大于62岁=6个月内心梗＞脑梗＞高血压＞TIA＞目前吸烟，但是，由于95%置信区间重叠，最终选择根据危险因素的个数建立未经加权的风险分级系统。ESRS风险预测模型：Essen脑卒中风险评分量表中共有8个危险因素，分别为：年龄（＜65岁，0分；65～75岁：1分；＞75岁：2分），高血压，糖尿病，既往心肌梗死，其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动），周围血管疾病，吸烟，既往TIA或缺血性卒中病史等。除年龄外，其余危险因素均评1分。根据总评分数进行分级，0～2分为低危，3～6分为高危，7～9分为极高危。各危险因素的权重比例为年龄大于75岁＞年龄为65～75岁=心肌梗死史=脑梗塞史=高血压=TIA=吸烟=糖尿病。Mashour风险预测模型及ESRS模型对于围手术期脑梗塞的预测均有一定价值，然而，这两个模型均未纳入术前阳性检查结果（如颈动脉彩超显示斑块或狭窄，或CT发现脑梗塞等）及手术种类等危险因素。目前临床上仍缺乏信效度好，适用于非心脏、非脑科手术围手术期卒中的预测量表，仍需更多大规模、前瞻性的研究进行分析讨论。根据Essen评分，本例患者具有多个危险因素（年龄大于75岁，高血压，糖尿病，周围血管疾病，吸烟），评分6分，为高危患者，因此，在术前签署麻醉同意书时，麻醉医师向患者家属详细解释了围手术期发生脑梗塞以及其他心脑血管意外的风险。本例患者脑梗塞后行脑动脉造影的结果显示，患者右侧大脑中动脉M1段局部狭窄80%，左侧大脑中动脉狭窄至闭塞，侧支循环供血，更直观地佐证了该患者属于罹患脑卒中的极高危人群。即使不行手术治疗，该类患者院外脑卒中的发生率也相当高，但是，对于大多数患者，常规的术前检查并不包括血管病变检查，因此，目前对于围手术期脑梗塞风险发生的评估手段仍有不足。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中提到，颈动脉双功能超声、经颅多普勒、磁共振脑血管造影、CT血管造影以及数字减影血管造影等是常用的血管病变检查手段。本例患者脑梗塞后的DSA结果提示，对于老年高危患者，为准确评估围手术期脑梗塞的风险，应该在有条件的前提下，术前完善这些血管病变检查，为围手术期脑梗塞风险的预测提供更直观的循证医学证据。2.2围手术期脑梗塞发生高危患者的麻醉管理对于术前评估为围手术期缺血性脑卒中高危患者的麻醉管理，重在提供有预防意义的措施。相关文献提示，对于曾有脑梗塞发作的患者，脑梗塞后脑血管的自动调节功能受到破坏，大约2～6个月后才能恢复，因此择期手术应该合理安排手术时机。对于需要紧急手术的患者，术中应该进行精细的脑功能监测，例如术中脑氧饱和度、术中脑血流监测、诱发电位监测和脑电图监测等。术中患者血压过低将会使高危患者发生分水岭型脑缺血，相关文献建议，术中平均动脉压改变控制在基础值的20%以内，基础值通常指患者刚进入手术室之前的血压值，本例患者术中严格遵守了这一血压的管理原则。2.3围手术期脑梗塞发生后的处理根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》以及《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，急性缺血性卒中发生后，静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流的措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanthumantissue-typeplasiminogen，rtPA）和尿激酶是我国目前主要的溶栓药物。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格筛选后可在有条件的医院实行动脉溶栓，推荐机械取栓用于6h内急性前循环闭塞性卒中，如有静脉溶栓禁忌，可以将机械取栓作为大血管闭塞可选择的治疗方案。本例患者是在腰椎术后急性发生的脑卒中，有静脉溶栓禁忌，所以根据介入血管外科和神经内科的会诊意见，选择了Solitaire支架机械取栓，并使患者神经系统症状迅速得到了明显的改善。2.4围手术期脑卒中的规范化诊疗流程卒中单元是指由神经内科、急诊科、介入科、康复科、神经外科等多学科专业人员组成的医疗综合体，通过科学有效的处置流程为脑卒中患者提供快速规范的诊疗。研究表明，对于院外卒中患者，急诊入院后早期启动卒中单元可提高患者生存质量，减少病死率。围手术期脑卒中经常被延误诊断和治疗，尤其对于缓慢起病，历经数小时甚至1～3d病情达到高峰的情况，而这正是缺血性脑卒中的常见病程。研究显示，相对于院外首发的脑卒中，围手术期卒中在最初识别、申请会诊、确诊以及治疗的时间上都更晚，导致患者错过最佳治疗时间窗，住院时间延长，预后恶化。其中，60%的时间延误来自外科病房的医护人员从发现症状到申请神经内科会诊的这段时间。作为非神经内科专科医生的围手术期医护人员，无法于围手术期对早期发生的脑卒中进行正确识别，而常将其误判为瞻妄、肌松药或镇静药残余等围手术期更常见的并发症，从而延迟申请会诊。目前许多研究尝试对围手术期相关的医护人员进行脑卒中培训，或优化围手术期患者的监护流程以改善现状。有专家认为，未来对围手术期脑卒中的临床研究应致力于建立一个有麻醉医师参与的围手术期卒中单元（peri-operativestroketeam）：第一，麻醉医师根据围手术期脑卒中的风险预测模型，于术前对患者进行风险评估，对患者的基础神经功能水平进行评估和记录，对高危患者进行必要的血管检查。第二，要根据循证学证据，建立围手术期脑卒中高危患者的术中管理规范。于术中个体化管理高危患者，包括麻醉药物的选择，血流动力学的目标管理，让患者能够在无痛苦的状态下早期恢复神志，早期配合NIHSS评估。第三，要建立适用于围手术期医护人员的简便易学、快速有效的围手术期脑卒中筛查手段（如NIHSS）。NIHSS是目前国际上应用最广泛的卒中评估量表，广泛应用于评估卒中的严重程度，近年来逐渐开始用于围手术期脑卒中的筛查。NIHSS满分共42分，分数越大，卒中症状越严重，预后越差。第四，要建立术后脑卒中筛查及快速反应机制。由麻醉科医护人员于PACU、外科医护人员于病房对高危患者进行神经功能筛查，对可疑卒中患者进行神经功能评估，与术前基础值做比较。若发现异常，则尽快将患者交给神经专科医生会诊及处置，从而使围手术期脑卒中高危患者全程得到专业、快速、有效的管理与监护，使已经发生围手术期脑卒中的患者能够得到快速专业的诊治，最终改善围手术期患者的整体预后，降低并发症发生率，减少围手术期脑卒中的致死率和致残率，提高患者术后生活质量。对于本例患者，麻醉医师的积极参与对早期发现脑卒中具有关键意义。本例患者呈急进性起病，术后80min（麻醉苏醒后60min）开始出现言语不利症状，并出现神志欠清，右侧肢体肌力显著降低（Ⅰ级）。因为有麻醉医师和恢复室护士对苏醒阶段的认真观察和记录，以及护送患者回病房时与病房医师尽快对患者行NIHSS评估，尽早启动了相关科室的会诊过程，并于发病2h内完成了颅脑CT及MRI检查，于发病5h内急行脑动脉数字减影造影及Solitaire支架取栓术，最终患者预后神志和肌力都大为改善，而随后的神经康复治疗及时改善了患者的生活质量。本例患者的处理提示，有麻醉医师参与的卒中单元，多科室协作，对改善围手术期脑卒中患者的预后，提高患者的生活质量有重要意义。