问诊分析：这样随访增大且又是多发的肺结节，你怎么看？
2022-08-15 叶建明 叶建明说结节
如果实性的没有进展，还要关注磨玻璃的。当然如果长时间实性病灶均不进展，则实性这些是恶性的可能性会越来越小。
病情介绍：
35岁，女。2021年11月底进行常规体检，发现肺结节，最大11MM（未有影像资料）。后到佛山市第一人民医院肺结节管理科室咨询，半年随访。2022年5月25日照CT，出现上述CT情况。家族未有肺癌史、小时候患过肺结核和肺炎等疾病。请叶医生帮忙诊断及治疗意见。
图像展示：
我们先来看2022年5月份时的复查CT图像：
上图是影像的报告，考虑恶性肿瘤可能
右上叶磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清楚，密度略显高
右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清
右上叶淡而小的磨玻璃结节
右上叶淡而小的磨玻璃结节，靠前胸壁的结节边缘似不光整，总体轮廓是清楚的
右上与左上叶微小淡磨玻璃结节
左上叶混合磨玻璃结节，似见血管进入病灶
右下叶实性结节，边缘不光整，但相对轮廓较清，似乎见少许磨玻璃晕状的影像，与血管关系密切，但血管未见显著牵拉或进入病灶
左上叶舌段实性结节，形态与右下叶前述病灶类似；右下叶微小淡磨玻璃结节
也示左上叶舌段病灶与右下叶胸膜下病灶，边显模糊
右下叶胸膜下实性病灶，其宽基与胸壁相贴，没有侵犯影响胸壁肌肉或肋骨，肺侧轮廓清，边缘部分略显糊，似有血管进向病灶，分叶不明显
右下实性结节，有微血管进入，边缘少许磨玻璃影
右下偏实性结节，小，似见血管进入
左上叶舌段小的实性结节，边显模糊
右下叶病灶矢状位显得密度不均，轮廓较清，有血管进入，表面略不平
贴过胸壁的病灶圆形或类圆形，有血管征，表面欠平滑，整体密度较均匀，部分边缘似有毛刺样，瘤肺边界感觉略糊
再来看2021年11月时的影像：
可见大部分病灶当时就有，部分应该有所进展。
较大病灶对比：
我的意见：
两肺多发结节，磨玻璃与实性的都有，如果分开来看，其中的磨玻璃结节多为不典型增生或原位癌之类的腺体前驱病变；实性病灶则大概会是浸润性腺癌。并且实性病灶一是较半年前增大，二是有血管进入。但是在临床上，磨玻璃与实性共存，都是恶性的比较少见，感觉有点怪怪的。而且不太符合恶性的地方也有：1、如果按描述病灶进展这么快，但从密度上看却不是收缩力强、很密实，分叶明显、膨胀性强这类高度恶性肿瘤的样子（虽然后来找到去年的片子，主病灶似乎有所增大，又不至于有这么大幅度，不知道怎么测量的）；2、右下最大病灶的边缘有卫星灶感觉与肺癌也不太符合；3、有的实性病灶边缘显糊，轮廓不是特别清楚；4、主病灶或较大的病灶影像上均感觉有点晕征，边缘不是很清楚。而这些表现如果用炎症性的，特别是隐球菌或结核性的炎症则容易解释，也更为符合。所以我的想法是：1、完善结核与隐球菌相关检查；2、检查同时先抗炎化痰治疗；3、可以考虑穿刺活检，如果能确定是结核或隐球菌则按相应治疗；4、如果均阴性，也可考虑单孔胸腔镜下切除其中某个病灶进行病理活检（真若恶性，而且生长迅速，恶性程度高，又两肺广泛转移，那是无法根治手术的）。以上意见供参考！
后续跟进：
穿刺活检结果是炎性假瘤
但我个人的想法仍是不能掉以轻心的。因为实性的病灶还会进展，而且还有那么多小的磨玻璃病灶，有时并不总是一元论解释的通。我还是建议其约3个月要复查CT，即使有所好转或稳定，仍要持续随访关注。如果实性的没有进展，还要关注磨玻璃的。当然如果长时间实性病灶均不进展，则实性这些是恶性的可能性会越来越小。而磨玻璃的也许是另外一回事。
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