误区：射血分数改善型心衰＝心功能正常！如何做到左室逆重构？

左室射血分数（Left ventricular ejection fraction ，LVEF）是评估心力衰竭 （HF）的重要指标。但LVEF并非一成不变，部分患者经过药物及器械治疗后，LVEF可发生改善，即从低水平的LVEF提高至较高水平，这类患者最初被称为射血分数恢复的心力衰竭（Heart failure with recovered EF, HFrecEF）。

2021年3月，美国心衰学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心衰协会(HFA)以及日本心衰学会（JHFS）联合发布了关于心力衰竭通用定义及分类的共识，该共识正式将这类患者定义为射血分数改善型心衰（Heart failure with improved EF，HFimpEF）。

HFimEF的定义

HFimpEF的定义包括：基线LVEF≤40%；经治疗后LVEF改善≥10%；第二次测量LVEF＞40%。第二次测量应在基线测量后至少3~6个月，且患者血流动力学稳定的情况下进行，以避免因心力或负荷状况的改变而导致的LVEF的急性变化。

由此可见，HFimpEF是收缩性心力衰竭（HFrEF）患者治疗随访中的诊断，是HFrEF的一种特殊亚型。动态检测LVEF变化是临床医师对HFimpEF患者进行管理的重要依据。

左室重构是心衰发生和发展的基础，感染、妊娠、心动过速、神经体液过度激活、血流动力学异常等多种诱因均可导致左室重构发生，从而引起心肌细胞形态结构发生变化，LVEF下降。左室逆重构是心衰患者LVEF恢复的关键，一些特定病因的去除或者积极优化的治疗可以消除或部分消除心室重构的诱因，促使HFimpEF的发生。

图1  HFrEF患者治疗后LVEF转变

HFimEF的特点

相较于HFrEF及HFpEF，HFimpEF患者一般年龄更小、病程较短、冠状动脉病变及并发症较少，且HFimpEF患者相比其他心衰患者，生活质量明显提高，心衰住院、心血管住院、心血管死亡等心血管事件发生率较低，预后良好。

但应指出的是HFimpEF并不意味着心功能完全正常。HFimpEF患者心衰症状可能持续存在，B型脑钠肽（BNP）、高敏肌钙蛋白等生物标记物及影像学检查可能仍存在异常，因为LVEF的改善并不意味着心肌完全恢复或左室功能正常化。此外，LVEF的变化可能不是单向的，患者可能在改善后再次出现LVEF下降，反之亦然。因此，HFimpEF患者仍存在心衰恶化再次住院甚至死亡的风险，临床上应加强对HFimpEF患者的综合评估及管理。

HFimEF的综合管理

1. 药物治疗

从定义来看，HFimpEF的初始阶段为HFrEF，多种治疗药物包括ARNI/ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2抑制剂等，均对心衰患者的LVEF有改善作用。另外，器械和手术治疗也可改善LVEF，这些治疗手段可能促使HFrEF转变为HFimpEF。

相关研究表明，许多被认为症状缓解、LVEF和BNP水平改善的心衰患者在停用药物治疗后会复发。根据2022年AHA/ACC心衰指南，对于HFimpEF患者，即使无心衰相关症状，也应继续使用指南推荐的药物治疗方案，以防止心衰和左室功能障碍复发；而对于症状仍未改善的患者，还需进行优化治疗。

HFimpEF的患者应鼓励停用利尿剂。研究表明，HFimpEF的患者耐受无利尿剂的能力提示复发心衰的风险较低；但若HFimpEF患者仍需继续使用利尿剂，则应考虑进一步滴定药物计量。此外，对于携带与高心律失常风险相关的某些致病基因突变的患者(如LMNA、FLNC、SCN5A等基因突变)，即使LVEF改善，仍要考虑相关器械治疗，以预防发生致命性心律失常。

2.随访策略

规范的随访管理对HFimpEF患者的治疗至关重要，方便及时调整治疗方案，进一步改善预后。JACC科学专家小组根据现有证据推荐对HFimpEF患者综合评估管理主要包括：症状评估与心电图、基因检测、生物标志物、超声心动图、心脏磁共振（心肌纤维化评估）。

研究表明，更低的BNP、更低或稳定的肌钙蛋白水平以及更短的QRS波时限可以预测LVEF的改善情况，需要持久性利尿剂和左束支传导阻滞代表着心衰复发风险更高。因此，症状评估、心电图以及生物标志物的检查应当每6个月进行一次，持续12~18个月，随后每6~12个月检查一次。

尽管HFimpEF患者总体心肌功能有所改善，但左心室整体纵向应变 (GLS) 和舒张功能很少恢复正常。GLS异常则预示着LVEF有降低的风险，超声心动图检查应每6个月进行一次，之后每1~3年重复一次。

对于出现心衰迹象或症状，或风险较高的患者，需要选择较短的随访间隔。建议在临床稳定的HFimpEF治疗1年后进行心脏磁共振检查，以评估心肌纤维化程度，心肌纤维化程度越低，LVEF改善越明显，心功能恢复越好。

对于有家族遗传倾向的疾病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，需要在出现心衰时明确是否有基因突变，以评估收缩功能改善的可能性及心源性猝死的风险。

下图为JACC科学专家小组推荐的HFimpEF患者管理原则，可供临床参考。

图2 射血分数改善型心衰患者管理原则

总结

尽管HFimpEF患者可能出现心功能恢复和预后改善，但并不反映心脏完全恢复，减用或停用指南指导下的药物治疗与心衰恶化具有重要相关性，规范的药物治疗及全生命周期管理是改善HFimpEF预后的关键。因此，对HFimpEF采取多种检查和治疗手段，并进行综合性全程管理，以防止HFimpEF病情恶化导致心衰复发及心血管事件发生。