2016 高龄老年冠心病诊治中国专家共识

稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛、缺血性心肌病等。 

诊断措施选择 

1．心电图：普通心电图是稳定性冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，因为有可能合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感，与症状相关的心电图动态改变有助于诊断。24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。 

2．负荷试验：负荷试验包括平板运动心电图和药物负荷超声心动图、心肌核素等。在稳定性冠心病中，高龄人群行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，因为肌肉力量不足等问题，常会造成假阴性；而因为合并存在既往心肌梗死或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证，但80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化。负荷试验亦可提供预后信息，负荷试验阴性提示1年预后良好。 

3．冠状动脉CT：适应证：(1)冠心病诊断；(2)经皮冠状动脉介入(PCI)术前及术后评价；(3)冠状动脉旁路移植(CABG)术评价；(4)非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；(5)电生理射频消融术前诊断；(6)心肌病的鉴别诊断。 

注意事项：(1)对于64排以上的CT，建议心率低于70次／min，双源CT建议低于90次／min。高龄人群的心律失常发生率较高，如频发期前收缩和心房颤动者，视心室率快慢及临床医师和患者的意愿决定是否进行扫描，不能保证检查的图像质量是否满足诊断要求时，建议与患者达成文字共识。建议服用β一受体阻滞剂以稳定心率。高龄人群的呼吸和屏气能力较弱，检查前的呼吸训练尤为重要。(2)对比剂的使用参考使用指南，高龄人群肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。(3)高龄人群普遍存在冠状动脉钙化的现象，影响冠状动脉管腔狭窄判读的准确性。严重钙化节段(钙化积分大于100分)导致冠状动脉CT诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。 

4．冠状动脉造影：冠状动脉造影仍是稳定性冠心病诊断的“金标准”。高龄增加冠状动脉造影风险，然而．即使年龄>75岁的患者有生命危险的风险仍然<0.2％，其他严重恶性事件的风险<0.5％。法国一项队列研究入选了522例80岁以上诊断为冠心痛的患者，其中97例稳定性心绞痛，其余为ACS，但即使含有病情更复杂的急诊人群，这一队列单纯接受冠状动脉造影的患者未出现局部或全身并发症，表明冠状动脉造影在高龄人群仍较为安全。80岁以上患者冠状动脉造影适应讧的掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，合并用药如二甲双胍等药物的比例高，故在冠状动脉造影围术期的处理应注意。

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