如何发现和处理冠心病患者合并的心理疾患？

冠心病合并心理疾患的流行病学

冠心病是一种心身疾病，其发生发展与焦虑及抑郁有密切关系。循证医学已经证实了在冠心病的各种类型合并焦虑、抑郁的确是其预后的独立危险因子。随着社会的发展，冠心病人群中合并心理疾患越来越多。

一般的流行病学调查数据显示：在以冠心病为诊断的住院患者中，抑郁患病率在16%-18%；在急性心肌梗死患者中，重度抑郁的发生率在15%-20%.Wang等在中国大陆7市11中心的现况调查中发现：冠心病住院患者中，抑郁症状合并率达46.6%，焦虑症状合并率达54%，共病合并率达38%.

冠心病合并心理疾患的原因是什么？

由于冠心病可以引起严重的心绞痛、急性心肌梗死和心脏猝死，因此对患者心理产生严重冲击，引起了严重的应激反应，加之患者对冠心病的了解甚少，以及医患沟通不够，久而久之可以带来负性情绪，如紧张、恐惧、悲伤、痛苦等，可以引起体内交感神经活动增强，引发一系列心理生理改变，如儿茶酚胺的过量分泌、脂质代谢紊乱、多种促凝物质和强烈血管收缩作用的TXA2释放、心率加快、血压上升等，导致心肌供血供氧减少，心肌耗氧增多，从而促发或者加重心绞痛、心律失常、心肌梗死及心衰。对疾病的恐惧、担心失去家庭社会的支持和长期患病丧失劳动能力或因治疗所带来的经济负担，是导致冠心病患者焦虑、抑郁等负性情绪发生的主要原因。

对于患有冠心病，尤其是PCI术后的病人较正常人也更易出现心理疾患。这可能是因为以下因素：高昂的医疗费用给患者及家属到来的经济负担；对手术缺乏了解，担心支架再次狭窄或者脱落；术后因病情反复发作、药物疗效差，对疾病的恢复失去信心等。

冠心病合并心理疾患如何识别？

在临床诊断治疗中，据统计90%以上的冠心病合并心理障碍的患者其心理障碍被漏诊，这样不但容易造成过度检查和过度治疗，而且会严重影响冠心病患者的生活质量和预后。冠心病患者经过心血管内科专科治疗效果不佳者，如存在下述情况应考虑合并心理障碍。

（1）人格基础：易敏感多疑、多思多虑；或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下。

（2）心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等。

（3）行为方面：睡眠障碍较突出，包括失眠、早睡，多梦；精力减退，无明显原因疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音敏感；严重者对人对事缺乏兴趣，想哭或易哭泣。

（4）智力方面：思维迟钝，记忆力减退；注意力不集中、叙述表达不清晰。

（5）躯体症状：

①心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。其次可伴有其他多系统症状：

②植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。

③泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。

④呼吸系统：窒息感、喜欢大叹气。

⑤消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良，可有体重减轻。

相应的临床检查其病变程度不能完全解释引起的临床症状。

对于躯体疾病伴发情感障碍的患者，我国内科医师对心理障碍的识别率为21%，国外识别率相对较高，但最多也只能达到40%-50%.

如何尽早的发现冠心病合并心理障碍？

首先要求每个心内科医生要掌握基本的、必要的双心医学知识，对冠心病患者出现心理障碍的症状和体征能尽早识别和解释。

其次，一旦发现有心理障碍的可疑症状，及时采用心理量表测定。心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，是识别心理障碍的“化验单”。目前国内最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查量表HAD以及Zung焦虑抑郁自评量表。目前，澳大利亚制定的《冠心病诊疗指南》要求，对所有的冠心病患者均应进行心理障碍筛查，但我国尚无这样的规定，在临床工作中需推广心理量表的应用。

最后，对心理量表无法确定的冠心病合并心理障碍患者，请心理专科医生会诊。目前有些医院已建立双心门诊、双心查房制度，有助于早期识别冠心病患者是否合并心理障碍疾病。

冠心病合并心理疾患如何处理？

由于冠心病合并心理障碍，特别是心梗后合并焦虑抑郁的患者具有较高的死亡率和较差的预后，因此对其合并心理障碍的干预是必要的。目前对冠心病共病心理障碍的干预治疗主要集中在以下三方面：

（1）心理治疗：心理障碍的治疗除了药物治疗，还要配合心理治疗。这有利于提高缓解率，巩固治疗效果，减少复发。由于冠心病共病心理障碍的患者对本病认识不足，或对所患冠心病感到压力重重，这就需要从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者冠心病的转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心。

（2）抗抑郁焦虑药物治疗：研究显示，对冠心病合并心理障碍伴有显著胸痛患者，在充分治疗冠心病的基础上，应用抗焦虑抑郁药物治疗可明显缓解患者的心理障碍，消除患者的胸痛等心血管症状。

（3）体力运动为主的心脏综合康复计划（CRP）治疗：重视心梗后或急性冠脉综合征的患者胸痛症状的控制以及心脏功能的改善，提倡早期心脏康复训练，这些措施对冠心病合并抑郁/焦虑的预防和治疗是极端重要的。以运动为主的综合心脏康复计划是集运动物理治疗、心理辅导与治疗、职业训练、营养、医疗健康教育等为一体的综合临床康复项目，由于它能有效改善冠心病，心衰、介入手术及外科手术康复期患者的预后，提高生存质量，及降低死亡率、再发病率等，已被国外心脏中心采纳作为常规治疗康复手段。

结 语

冠心病合并心理障碍的发生率居高不下，常见的心理障碍类型为焦虑和抑郁，并且与患者的治疗效果和预后密切相关，需要早期识别、早期诊治。但现实中冠心病合并心理障碍临床上识别率和治疗率还处于非常低的水平，及早的识别和处理冠心病患者合并心理障碍对于避免过度依赖技术手段导致的医源性疾病，促进医患关系的和谐，提高冠心病患者的生活质量和寿命有着重大的现实意义。