如何做好冠部封闭及应对有窦道的患牙？|施德氏热牙胶垂直加压充填技术
2018-06-04 陈志平 中国医学论坛报今日口腔
经过多篇文章阐释施德氏根管治疗（Schilderian Endodontics）的施术理念与逻辑思维后，引起读者的热烈反响。多数读者都表示受到了当代根管治疗一派宗师施德（Dr. Schilder）严谨治疗哲学的启发，终于明白为何施德医师敢自称他的根管治疗技术是一个可预期且成功的术式（predictably successful root canal treatment）；也开始能够体察到施德医师所
作者：陈志平 加拿大全球口腔医疗中心
经过多篇文章阐释施德氏根管治疗（Schilderian Endodontics）的施术理念与逻辑思维后，引起读者的热烈反响。多数读者都表示受到了当代根管治疗一派宗师施德（Dr. Schilder）严谨治疗哲学的启发，终于明白为何施德医师敢自称他的根管治疗技术是一个可预期且成功的术式（predictably successful root canal treatment）；也开始能够体察到施德医师所言“以病例为师，坚持规律的随访检查，来提升自我诊疗技巧与应变能力”的意义所在。
对根管系统的感染控制 应包括根尖封闭和冠部封闭
通常口腔医师在进行根管治疗时，都非常注重对根尖密封（apical seal）的掌控，这一点常常是根管治疗成败的关键所在。然而，口腔医师往往会忽略在术前和术后，也要对治疗牙的冠部封闭 （coronal seal）给予必要的关注。因此，在临床指导时，施德医师总会不断地提醒：防堵任何可能的致病原进入根管系统（Obturation, Apical Seal and Coronal Seal），与去除已栖息于其间的致病原（Cleaning and Shaping, Disinfection）同等重要。若想切实地做到防堵致病原进入治疗牙的根管系统内，必须得自术前就开始着手。
感控成败 起始于术前准备工作是否完备？
对治疗牙做完善的术前准备工作（pretreatment），以确保在施行根管治疗过程中，该颗治疗牙的冠部密合完整性 （coronal seal）始终都受到维护。一旦打开髓腔获得根管通道入口（Access cavity preparation）后，除了安置橡皮障（Rubber dam）进行防护隔离以外，就是希望此后所进行的根管治疗，只有把脏东西从根管髓腔中清出来，而不会再有任何脏东西进入髓腔和根管系统内。
多数须行根管治疗的患牙已有很大的龋损，或因创伤而有严重的冠部缺损，对于这些治疗牙，即使运用了橡皮障，也不见得能够做到适当的防护隔离。甚至，有时在患牙有很大龋损或冠部缺损的情况下，口腔医师只好将橡皮障安置在牙龈上，来执行防护隔离，而这样做对牙周组织有很大的伤害，就算最后橡皮障夹上去了，使用次氯酸钠溶液（NaClO） 作冲洗消毒之时，还是容易会有渗漏现象，这不但会让次氯酸钠溶液流入患者口腔，引发不适感，还可能导致患者口腔黏膜的化学性灼伤意外发生。更因为所安置橡皮障无法做到完整的隔离，患者的唾液可能污染整个术区（operative field），使得根管治疗过程中，最须关注的感染控制出现了缺口，以致影响治疗结果的成败，使其增添了变数而无法预期。
再者，处理这些冠部结构有严重缺损的病例，除了安置橡皮障对治疗牙的隔离效果不佳外，该治疗牙也会因洞壁缺损致使髓腔空间不足，使得冲洗液（NaClO）不能被洞壁包覆，不能充分浸润髓腔及根管系统内部，这也使通过化学方法去除感染的效果大打折扣。
根管治疗术前准备工作具体包括哪些？
由于上述原因，在进行根管内部清创与修形之前，要想办法先将已缺损的冠部结构修补起来。因此，施行根管治疗的准备工作（pretreatment），其过程就包括把原有的腐质清理干净，如果该治疗牙有旧充填体，也要将原有的充填物移除得一干二净。因为，原有的充填物与牙冠窝洞连接处，可能还有潜在的腐质，或许已发生边缘渗漏现象。假如勉强保留原有充填物，就可能在治疗的任一阶段，污染物渗透进入牙髓腔。而在根管治疗前，将治疗牙所有旧充填物清除干净的另一好处，是减少可能的并发症发生，因为根管入口窝洞预备后，虽然髓腔已打开，在根管清创、修形过程中时常会有再去修整窝洞入口边壁的需要，如果术前准备工作没有将旧充完全清除，用以再修正窝洞入口的钻针，会由于必要的碰触修磨残存的充填物，从而使如银汞、复合树脂等碎屑（amalgam or composite resin particle）掉入髓腔，造成根管入口的阻塞，甚至掉入根管内部，使后续根管治疗难以进行。
为了避免这些并发症发生，在对治疗牙进行开髓处理前，须尽可能地把旧有充填物全部清除，也要清干净所有腐质，再来谨慎评估治疗牙所剩的冠部结构是否足够？可以直接施行根管治疗，或需先给予必要的冠部结构重塑（Coronal build-up），如堆塑假壁、置放铜环带（copper band）或配戴必要的临时牙套等防护措施。
有牙龈脓包或窦道的病例 可不给予麻醉而直接窝洞预备
面对已出现牙龈脓包 （gumboil）或窦道（fistula）的患者就诊时，施行根管治疗前，我们必须先探寻该脓包、窦道的病变源头或牙位之所在。可用牙胶尖等具放射阻射性之物，自脓包开口探入其引流通道，顺势指示牙槽骨内的病变源头；之后，再以至少两个不同拍摄角度的根尖X线片确认病源牙所在。确认后，详细向患者说明病情概况、病变源由、病变源头之所在，并向患者提供各种不同的治疗方案，并逐一对相关治疗方案的预后表现作出客观比较；当患者同意通过根管治疗保留患牙后，应进一步向患者说明：该牙是牙龈脓包的病变源头，其主根管内的牙髓组织应已坏死，所以，开髓时不会造成任何不适。征得患者同意后，可在不给予局部麻醉的情况下，直接开髓治疗，即在不给予局部麻醉的情况下，直接施行窝洞（牙髓活性）测试（Cavity test for pulp vitality），以便实施在根管治疗前，能够再次确认该牙位的牙髓活力状态，确认其是牙龈脓包或窦道的源头。
超充的糊剂常是侧支根管的指针 并不会干扰愈合复原
基本上，只要对根管系统的感染控制（Disinfection）得当，也就是根管清创与修形（cleaning and shaping）的工作做得够好够仔细，相关根尖周牙槽骨的病灶就会开始启动复原愈合的机制；然而，如能够致密完整地充填复杂的根管系统，势必可以进一步说服自己和他人（转诊医师、患者与家属），封填前的感染控制做得有多彻底。在根管充填时，不可能完全不使用根管糊剂，因为在管腔中，自然存在许多不规则的通道，受热软化后具可流动性的热牙胶能够被部分挤压进入这些通道，但其并不能适度地贴合管壁，因此，需要一些根充糊剂去封闭这些接口空间，同时，我们也希望糊剂的使用量越少越好。
当然，协助热牙胶致密充填的根管糊剂，都一定要具有生物相容性，才不会影响相关根尖周牙槽骨病灶的愈合复原。施德医师建议一定要选用将来可以被我们生物组织吸收的糊剂，但其被组织液稀释或溶解吸收的速度不可以太快（以免好不容易得到的根尖密合效果在根充后短时间内就受到破坏，造成日后根尖的微渗漏），得要在牙槽骨愈合机制启动以后，待自体免疫细胞如巨噬细胞（macrophages）等游动过来，执行复原愈合程序时，组织再把经填塞饱满溢出到牙根表面的糊剂（小白花）吸收掉。如此，在根充6个月之后，或一年后的随访追踪比对下，就可在X线片影像中，看到原本根尖周已遭破坏缺损的牙槽骨板再次重现，而过度封填的“小白花”逐渐淡化，乃至最后消失不见的完美景象。
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