ANESTHESIA & ANALGESIA：关于慢性术后疼痛的系统回顾：上肢区域麻醉对此有何影响？

北京大学第三医院麻醉科  兰琼 翻译　 李民 审校

背景：慢性疼痛是一种已知的手术并发症，有研究推测，区域麻醉可能可以降低上肢手术后发生慢性疼痛的风险。

方法：通过系统文献回顾，评估在接受择期上肢手术（P）的患者中，与全身麻醉（C）相比，区域阻滞麻醉（I）是 否会降低术后长期（＞3个月）疼痛强度（O）。本系统回顾包括随机对照试验（randomized controlled trials， RCTs）和非随机对照试验。主要结局为术后3个月后疼痛数字评分或视觉模拟量表。基于 Embase、Medline ALL、 Web of Science Core Collections、Cochrane 对照试验注册中心和 Google Scholar 数据库，检索所有对比全身麻醉 与区域麻醉下行择期上肢手术、评估术后＞ 3 个月疼痛的文献。次要结局包括：阿片类药物处方开具、复杂性区域疼痛 综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）发生率、Mayo 腕关节功能评分（Mayo Wrist Score，MWS） 和上肢功能障碍评定表（Disability of the Arm，Shoulder and Hand questionnaire，DASH）的评分。证据的质量 （或确定性）使用推荐意见分级的评估、制定及评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行评估。使用 Cochrane 工具进行偏倚风险评估，随机试验使用 RoB 2.0，非随机试验 使用 ROBINS-I。

结果：本系统回顾共纳入14项研究，包括7项随机对照试验和7项非随机研究。7项研究中的6项（4项RCT， N=273；2 项非随机研究，N=305）使用疼痛评分为主要结局，报告区域和全身麻醉后的长期术后疼痛分数相当。 在7项使用次要结果的研究中，有6项报告了关于阿片类药物处方开具 [2 项回顾性队列研究（retrospective cohort studies，RCSs），N=89,256]、CRPS 发病率（1 项 RCT，N=301）、MWS 评分（1 项 RCT 和 1 项 RCS，N=215） 和 DASH 评分（1 项 RCT，N=36）等方面长期结局相当。所有 7 项 RCT（N=778）和 7 项非随机研究中的 5 项， 包括 5 项 RCS（N=89,608），报告结果无显著差异。两项前瞻性观察研究（prospective observational studies， POSTs），包括 279 名患者，报告了臂丛神经麻醉后疼痛更少，DASH 评分更好，该差异具有统计学意义。所有14项研究都提供了中度到非常低的确定性证据，并且7项非随机研究中的 5 项（N = 631）因混杂偏倚而存在严重的偏倚风险。

结论：本综述的结果表明，与全身麻醉相比，上肢区域麻醉不太可能改变术后 3 个月以上的疼痛强度。

关于慢性术后疼痛的系统回顾：上肢区域麻醉的效果如何？

北京大学第三医院麻醉科 兰琼 / 李民 

慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）是一种已知的手术并发症，CPSP 是指手术后发生或术后强度增加的慢性疼痛，国际疼痛医学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将其定义为：由手术引起的，在术区或邻近术区发生的持续时间超过 3 个月的疼痛。随着外科手术量的日渐增多，CPSP 的发生给患者和社会造成了巨大的痛苦和经济负担。

慢性术后疼痛是一种由生物-心理因素共同引发的疾病，它的形成受多种因素影响，如患者个人情况、心理状态、 术式选择、术中用药、术后急性疼痛等可能是导致CPSP的主要危险因素。有效的术后镇痛可减少术后慢性疼痛的发生率， 而区域麻醉在直接治疗术后疼痛方面有良好疗效，因此，有假设认为其可能降低术后慢性疼痛的发生风险。这一假设得到了在非骨科手术（开胸手术、乳腺癌手术和剖宫产手术）中使用区域麻醉镇痛的文献支持。

不同于先前的研究，本综述得出了不一样的结论——在骨科手术中区域麻醉并不能降低慢性术后疼痛的发生率。 究其原因，首先术后急性疼痛仅是慢性术后疼痛的形成因素之一；其次本综述存在一些局限性。本研究共纳入14项研 究， 包括了7项随机对照研究（randomized controlled trial，RCT） 和 3 项前瞻性观察研究（prospective observational study，POST）和4项回顾性队列研究（retrospective cohort study，RCS）。从最终入选的 14 项研 究来看，大多数研究局限于一种特定的手术类型并且只包含了少量的患者样本，而覆盖了大样本的研究均为回顾性。并且所纳入的研究在研究设计、结果测量、区域麻醉技术类型、手术类型、患者术前疼痛和 / 或阿片类药物的使用及术后运动情况等方面均存在差异，存在严重的偏倚风险。不仅如此，最终被纳入分析的 14 项研究中的一项已因数据的不一致等原因于 2023 年 3 月被撤回。

综上，虽然本系统性回顾的结果表明对于上肢手术区域麻醉并未降低患者 CPSP 的发生率，但证据的质量不高。对于该问题仍缺乏大规模的前瞻性研究，因此作者们建议在探索慢性疼痛和麻醉技术之间的关系时要使用统一的慢性疼痛的定义、疼痛测量工具、术后疼痛测量时间点并综合考虑手术类型、患者情况等多种变量。