疑似膀胱和盆腔肿瘤 其实是虚惊一场？
2018-03-21 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
一名年轻男性“尿痛伴间断肉眼血尿”，入院诊断为疑似膀胱占位，术后经病理确诊为膀胱炎性假瘤。更罕见的是另一例：59岁男性因双侧腰部疼痛入院，影像学检查见双肾积水，考虑恶性肿瘤可能性大，术后病理确诊为炎症性肌纤维母细胞瘤。2例皆为疑似膀胱和盆腔肿瘤的炎性病变，临床中易造成医生混淆甚至误诊。具体病例中，应如何反应和处置？见以下病例——
一名年轻男性“尿痛伴间断肉眼血尿”，入院诊断为疑似膀胱占位，术后经病理确诊为膀胱炎性假瘤。更罕见的是另一例：59岁男性因双侧腰部疼痛入院，影像学检查见双肾积水，考虑恶性肿瘤可能性大，术后病理确诊为炎症性肌纤维母细胞瘤。2例皆为疑似膀胱和盆腔肿瘤的炎性病变，临床中易造成医生混淆甚至误诊。具体病例中，应如何反应和处置？见以下病例——
病例1 膀胱炎性假瘤
【病例资料】
患者男性，21岁。
主诉：尿频，尿急，尿痛伴间断肉眼血尿2周。
现病史：患者入院前2周出现尿频、尿急、尿痛伴间断肉眼血尿。超声发现膀胱左侧壁增厚。KUB+IVP：膀胱左侧不规则充盈缺损。门诊给予头孢克洛口服治疗，尿路刺激症好转。
【体格检查】
患者神志清，语言流利，精神可。心肺听诊未闻及异常。腹平软无压痛。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，耻骨上区未及充盈膀胱。直肠指诊前列腺正常，外生殖器未见异常。
【辅助检查】
尿常规检查：WBC：8～10个/HP，RBC：满视野/HP。超声检查提示：膀胱左侧壁增厚。
静脉肾盂造影提示：膀胱左侧不规则充盈缺损。
【入院诊断】
血尿待查
膀胱占位？泌尿系感染？
【治疗经过】
尿路刺激征消失，仍有间断肉眼血尿（未给予抗生素）。
1. 2005年12月20日行膀胱CT检查。膀胱左侧壁不规则增厚，精囊腺增大且密度均匀，前列腺稍饱满，膀胱下部、精囊及前列腺上部交界处边界不清。双侧髂血管扩张、迂曲，以左侧明显，局部形成小动脉瘤（图44-1）。
2. 2005年12月22日膀胱镜检查。膀胱左侧壁可见巨大山脉样隆起肿物，有坏死、出血及钙化。肿物上部无法看清，基底部宽阔。膀胱内系统活检。
3. 尿细胞学检查：未发现瘤细胞（3次）。
4. 病理诊断：（肿物）移行上皮增生，部分呈内翻性乳头状瘤样增生，并伴轻-中度非典型增生。（其余）移行上皮黏膜慢性炎。
5. 2005年12月31日在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT），并再次多点取活检。
6. 术后给予头孢替安治疗（2g/次，1天2次，用10天）。
7. 术后病理：部分移行上皮增生，Brunn巢形成，上皮下亚急性炎。部分区域上皮脱落及炎症反应。
8. 2006年1月23日复查膀胱CT。膀胱左后壁不均匀增厚并强化。双侧精囊腺形态规整，边缘光滑，其内未见明确异常密度影。双侧精囊角对称，未见
图44-1 膀胱CT：膀胱左侧壁不规则增厚，精囊腺增大且密度均匀，前列腺稍饱满，膀胱下部、精囊及前列腺上部交界处边界不清。双侧髂血管扩张、迂曲，以左侧明显，局部形成小动脉瘤
明显改变（图44-2）。
图44-2 膀胱CT：膀胱左后壁不均匀增厚并强化。双侧精囊腺形态规整，边缘光滑，其内未见明确异常密度影。双侧精囊角对称，未见明显改变
9. 2006年1月26日再次膀胱镜检查，取活检，病理报告黏膜组织慢性炎症，部分移行上皮增生，少数细胞有轻度异型性。
【术后诊断】
膀胱炎性假瘤
病例2 盆腔炎性肌纤维母细胞瘤引发双肾积水
【病例资料】
患者男性，59岁。
主诉：双侧腰部疼痛半月余。
现病史：患者半月前开始无诱因出现双侧腰痛，以右侧明显，呈绞痛，剧烈、难忍，向下腹部放射，改变体位或休息后不能缓解。持续一个多小时后疼痛减轻，呈胀痛，尚可忍受，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。既往史：无特殊基础病变。
【体格检查】
一般情况：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压：145/85mmHg，呼吸：18次/分。身高：172cm，体重：84kg。患者卧位、神志清，心、肺未见异常。
专科情况：双侧腰部曲线对称，双肾区未见隆起，皮肤无红肿，双侧肋脊角无压痛，卧位及坐位双侧肾脏未触及，双侧肾区有叩击痛，双侧输尿管走行区及膀胱区无压痛，膀胱区未见膨隆，未扪及包块。会阴区阴毛呈男性分布，留置尿管，尿道外口未见红肿及脓性分泌物。阴茎、阴囊发育正常，睾丸附睾无异常。直肠指诊：前列腺大小约4.5cm×3.5cm，质韧，无压痛，表面光滑，未及硬结，中央沟存在；肛门括约肌肌力正常；指套无血染。
【辅助检查】
实验室检查：2009年2月9日血生化：尿素6.99mmol/L，肌酐196.6μmol/L，尿酸385.0μmol/L。
影像学检查：
腹部B超：双肾积水伴双侧输尿管上段轻度扩张；前列腺增生。
MR（图44-3）：显示双侧输尿管下段走行区多发富血供病变，累及双输
图44-3 MR：双侧输尿管下段病变，累及膀胱
尿管下段及膀胱，考虑：恶性肿瘤可能性大。
【术前诊断】
双肾积水
盆腔占位
【治疗经过】
1. 完善各项术前检查，排除手术禁忌证。
2. 手术治疗。切除盆腔占位及双侧输尿管下段，行输尿管膀胱再植术。
术中所见：
两侧输尿管入膀胱处各可见一直径约3.5cm类球形肿物，肿物包绕输尿管，无明显包膜，质地偏硬。
手术过程：完整切除左侧输尿管周肿物，于输尿管入膀胱处结扎并剪断左输尿管。用血管钳戳开膀胱左侧壁，将左输尿管近侧断端缝成乳头，置F7D-J管入左输尿管内，将再造左输尿管乳头固定在膀胱左侧壁黏膜下，并在膀胱外侧固定左输尿管2针。同法切除右侧输尿管周肿物并处理右侧输尿管。
【术后病理】
（双侧输尿管旁）炎症性肌纤维母细胞瘤。（右）输尿管（末端）外膜和外肌层见肿瘤累及，黏膜及内肌层未见肿瘤。免疫组化染色显示肿瘤细胞：ALK（灶状+），SMA（+），pan-Actin（弱+），Bcl-2（-），CD34（-），Desmin（-），Ki-67（+＜5%），S-100（-）。
【术后诊断】
（双侧输尿管旁）炎症性肌纤维母细胞瘤。
【术后随访】
术后肾积水缓解，肾功能恢复。
【讨论内容】
文献综述：炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT），又名炎性假瘤，WHO定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种间叶性肿瘤”。
炎性肌纤维母细胞瘤可发生于肺及肺外许多部位，有作者称炎性肌纤维母细胞瘤是儿童肺部最常见的肿瘤。发生在乳腺、肝脏、膀胱、骨、肾脏、心脏等部位的病例均有报道。多见于儿童和青少年，发病年龄2个月～74岁，平均8.5岁。临床表现为发热、体重减轻、疼痛和肿块，这些症状往往随着病变的切除而消失，局部淋巴结及远处转移偶有报道。
泌尿生殖系统炎性假瘤为一种罕见的反应性增生引起的良性纤维细胞或肌纤维细胞瘤样病变，多数发生于膀胱，表现为血尿、排尿困难和复发性膀胱炎，肿块常为息肉状，常被误认为胚胎性横纹肌肉瘤或非横纹肌肉瘤性肌源性肉瘤。Roth于1980年首次描述该疾病。其病因尚不明确，因为炎性假瘤组织学表现为炎性浸润，而且从病变中发现多种微生物，所以长期以来感染被认为是一项重要病因。该疾病还可能与病毒感染、创伤、手术及炎症后修复及自身免疫性疾病等有关。曾使用名称也较多：如结节性筋膜炎，假性肉瘤性筋膜炎，炎性假瘤及反应性假瘤等。各个年龄段均可发病，男女发病比例2∶1～3∶1。主要症状为无痛血尿，其次为排尿困难，盆腔疼痛，或者尿路梗阻症状或感染症状，也有体检发现肿块者，易误诊为泌尿系肿瘤。大部分病变呈息肉状，有蒂或广基，部分为壁内结节或肿块。膀胱炎性假瘤多小于2cm，没有明显的好发部位。影像学检查对炎性假瘤没有特异性，无法与恶性肿瘤相区别。膀胱镜检可见肿块呈丘陵样隆起，基底部宽阔，可有坏死、出血及钙化。患者临床表现、影像学检查及膀胱镜检均不易与膀胱肿瘤相鉴别，应进一步行病理及免疫组化学检查以明确诊断。
病理组织学表现：肿物主要由轻度异型的梭形细胞及复杂的间质成分所组成，细胞在间质中紊乱排列，但可组成小束，偶见较大不典型的核，无不典型的核分裂，有弥漫性炎细胞，常为淋巴细胞、浆细胞及肥大细胞，常给病理诊断带来困难，易误诊为肉瘤，也被称为假肉瘤。电镜检查证实增生的细胞有成纤维细胞/肌纤维母细胞特征，有丰富的扩张粗面内质网，明显的高尔基体、微丝及外基底板。免疫组化检查也有可能造成误导，因为膀胱假瘤可能与一些其他的恶性肿瘤有相同的标记物，如与横纹肌肉瘤都有结合蛋白，与肉瘤样癌都有细胞角蛋白等。但是当常规光学显微镜难以分别时，免疫组化检查和电子显微镜是有一定帮助的。
容易与之混淆的肿瘤有：①横纹肌肉瘤：本病常呈息肉状，具有梭形及带状细胞及黏液样基质等，故需和横纹肌肉瘤鉴别。特别是发生于儿童的炎性假瘤要和葡萄簇型横纹肌肉瘤鉴别。横纹肌肉瘤细胞形态更多样，异型性更明显，胞质强嗜酸性，带状细胞常有横纹，上皮下有“形成层”，免疫表型肌红蛋白阳性。炎性肌纤维母细胞瘤没有这些特征。②平滑肌肉瘤：本病长梭形细胞很像平滑肌细胞，Vim阳性，有些炎性肌纤维母细胞瘤病例a-SMA、MSA及Des也呈阳性，因此容易误诊为平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤异型明显，核分裂相多见，有病理性核分裂，组织坏死明显，炎性假瘤没有这些特征。③梭形细胞癌：部分炎性假瘤CK阳性，不要误诊为癌。梭形细胞癌为高度恶性肿瘤，与炎性假瘤的温和细胞形态不同。MSA或a-SMA阳性可除外癌的诊断。④手术后梭形细胞结节：发生于手术后5周～3个月期间。两者形态特征、临床表现和生物学行为均基本一致，所不同的是炎性假瘤没有近期手术史。病理学界一直认为炎性肌纤维母细胞瘤不是真正的肿瘤，在大量临床资料和病理学观察的前提下，通过遗传学和分子学证实炎性肌纤维母细胞瘤是单克隆增生，发现其有2号染色体长臂和9号染色体短臂的异位，在很大程度上支持炎性肌纤维母细胞瘤是一种真性肿瘤，而非炎症性假瘤。
炎性纤维母细胞瘤术前诊断较为困难，诊断要依靠术后病理及免疫组化染色，免疫组化染色的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表现型，以排除其他诊断。应与梭形细胞癌、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、术后梭形细胞结节等鉴别。
治疗以手术为主，现有的资料显示，化疗和放疗对肌纤维母细胞瘤无明显疗效。膀胱炎性肌纤维母细胞瘤的治疗亦以手术治疗为主，膀胱内病变行膀胱部分切除或TURBT即已足够。手术方式的选择应根据肿瘤的大小和位置决定。对于瘤体较大、基底部较宽、位于膀胱颈部的肿瘤，多采用膀胱部分切除术治疗。
关于炎性肌纤维母细胞瘤的良恶性问题一直有争论，绝大部分炎性肌纤维母细胞瘤预后良好，经手术切除都能治愈，但也有个别转移复发病例报道。该病的治疗尚无统一意见。多数认为抗生素可以有效治疗膀胱炎性假瘤。明确诊断者可以给予抗生素和适量激素治疗；对于诊断明确，病变较局限、未侵及肌层者可经尿道或开放手术肿物局部切除，而对于病变较大，侵及膀胱肌层甚至外膜，血尿症状明显者应行膀胱部分切除术，术后继续抗感染治疗。无论采取何种治疗方法，必须严密随访。
【专家点评】
病例1
临床表现：膀胱炎性假瘤主要表现为肉眼血尿，可出现尿路刺激症状、排尿困难、甚至尿潴留。
影像学表现：超声、CT均表现为膀胱实性占位，增强后可有强化，肿物基底部宽，局部膀胱壁层次不清，可累及周围组织。
以上表现与膀胱肿瘤极为相似。但患者膀胱镜检查提示：广基肿物，表面高低不平，呈丘陵状，少见典型菜花样，有充血、水肿；病理主要有轻度异型的梭形细胞及复杂的间质成分所组成；尿脱落细胞学检查无瘤细胞发现。免疫组化有助于鉴别诊断［（Vimentin（+）、actin（+）、myoglobin（-），keratins（-）、myo-D（-）、CD34（-）、S-100（-）］。在膀胱炎性假瘤的诊断中，病理及免疫组化学诊断的作用非常重要，是与膀胱肿瘤相鉴别的重要手段。
治疗方法：明确诊断者可给予抗生素和适量激素；对诊断有疑问者可行TURBT或膀胱部分切除术，手术不宜过大。
病例2
本病属于罕见病例，术前正确的诊断较为困难，要依靠术后病理及免疫组化染色，免疫组化染色的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表现型，以排除其他诊断。应与梭形细胞癌、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、术后梭形细胞结节等鉴别。
炎性肌纤维母细胞瘤的治疗目前主要以手术为主。关于炎性肌纤维母细胞瘤的良恶性问题一直有争论，绝大部分炎性肌纤维母细胞瘤预后良好，经手术切除都能治愈，但部分病例具有局部生长复发倾向，应随访观察。炎性肌纤维母细胞瘤本身不具有恶性肿瘤局部浸润、转移等特点，但术后局部复发多见，患者术后应予以严密随访。
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