5大类治疗尿路感染的药物，使用需注意这些！

尿路感染是由病原微生物在肾脏、输尿管、膀胱和尿道异常繁殖所致的急慢性炎症，根据临床表现，可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染、反复发作的尿路感染、无症状性菌尿和尿道综合征；根据解剖部位，可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。

细菌性泌尿系统感染可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染，其中单纯性尿路感染又可分为膀胱炎和肾盂肾炎，其治疗选用抗菌药物的原则为细菌性下尿路感染时需选择在尿液中有效浓度高的敏感抗菌药物；细菌性上尿路感染时，因可能伴有血流感染，需选用在尿液和血液中均有较高浓度的抗菌药物；对肾功能损害小的抗菌药物等。

呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇等药物在尿液中有很高的浓度，但其血药浓度较低，仅用于下尿路感染，而不能用于上尿路感染；喹诺酮类药物、β⁃内酰胺类药物的血药浓度和尿药浓度均高，可用于下尿路感染，又可用于上尿路感染。此外，治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，因多数药物尿中浓度远高于血药浓度，可使用较小剂量（治疗剂量范围低限），同时要根据肝肾功能情况调剂量。

一、呋喃妥因

呋喃妥因可用于细菌敏感菌所致的急性单纯性膀胱炎，也可用于预防尿路感染，因其在尿液中的浓度非常高，但因其血药浓度较低，仅适于治疗下尿路感染。

注意事项：

不良反应有胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、纳差等；神经系统反应如头痛、头昏、嗜睡、肌痛、眼球震颤等；

周围神经的损害，最初表现为肢体末端感觉异常和感觉减退，后进展为肌无力、肌肉萎缩，严重时出现组织间质水肿，周围神经纤维脱髓鞘，脊髓和横纹肌继发性改变，最早在用药后5d、最迟在用药后第13个月出现，多可逆，停药后有关症状多可消失；

过敏反应如药物热、皮疹、粒细胞减少、肝炎等；

急性肺炎表现如咳嗽、胸痛、肺部浸润、嗜酸粒细胞增多等；

偶可引起间质性肺炎、肺纤维化等。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、周围神经病变、肺部疾患者慎用。与致溶血的药物合用，有增加溶血反应的可能；与肝毒性药物合用，有增加肝毒性反应的可能；与神经毒性药物合用，有增加神经毒性的可能。

二、磷霉素氨丁三醇

磷霉素氨丁三醇为磷霉素的口服制剂，可用于治疗急性单纯性膀胱炎，也可用于预防尿路感染。磷霉素在尿液中的浓度非常高，但因其血药浓度较低，仅适于下尿路感染。磷霉素的抗菌活性随尿液pH值的降低而增高，当尿pH值降低到6.0时，细菌对磷霉素的敏感率显著增高。

注意事项：不良反应有头痛、头晕、恶心、腹泻、无力、消化不良、阴道炎、黄疸、哮喘、血管神经性水肿、肝坏死、中毒性巨结肠等。促胃肠动力药物如甲氧氯普胺可降低磷霉素氨丁三醇的血药浓度，并减少磷霉素经尿液的排泄量，避免联用。

三、喹诺酮类药物

喹诺酮类药物是合成抗菌药物，有一定PAE（抗生素后效应）的浓度依赖性抗菌药物，其中左氧氟沙星和环丙沙星的尿液浓度高，不推荐莫西沙星，因其尿液中的浓度不高。左氧氟沙星推荐每日剂量一次给药，环丙沙星因半衰期短，不良反应有一定浓度依赖性，需每日剂量2-3次给药。

导尿管和结石导致的细菌生物被膜相关尿路感染，如铜绿假单胞菌感染，除移除导尿管等，应选择对生物被膜有效的敏感抗菌药物，环丙沙星等喹诺酮类药物的疗效优于β-内酰胺类药物。

注意事项：

不良反应有心血管反应如室性心律失常、Q-T间期延长，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱；

血糖异常如症状性高血糖和低血糖；

神经系统反应如头晕（老年人易出现）、头痛、失眠、焦虑、意识障碍或精神异常（高危人群为同用NSAIDs或CYP450酶抑制剂者）、抽搐（高危人群为癫痫病史、脑外伤、低氧血症、联用NSAIDs或茶碱者）等；

神经肌肉阻断活性、肌腱炎、肌腱断裂等，并可能加剧重症肌无力者肌无力症状；

周围神经病变的症状如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等； 

光敏性/光毒性反应如烧灼感、红斑、水泡、渗出、水肿，常出现在暴露于光的部位； 

视觉障碍、耳鸣、贫血、肝炎、黄疸、急性肝坏死等。

与NSAIDs（阿司匹林除外）联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率，表现为失眠、精神紧张和抽搐，尽量避免联用，如三代喹诺酮类如洛美沙星和依诺沙星等与氟比洛芬酯合用，后者能增强前者抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐；

依诺沙星与布洛芬合用，有引起惊厥的危险；

与大环内酯类药物、IA类或III类抗心律失常药物、西沙必利联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，尽量避免联用；

司帕沙星与吩噻嗪类抗精神病药物、三环类抗抑郁药物等合用，有增加心律失常的风险，禁止合用；

与口服降糖药物联用，可能会致严重的低血糖或高血糖；

碱性药物、抗胆碱药物、H2受体拮抗剂、多价阳离子的制剂（铝、钙、铁等）可降低胃液酸度，而使氟喹诺酮类的吸收减少，避免同服，一般认为钙离子制剂对莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显；

与环孢素等免疫抑制剂联用可致其血药浓度升高，而加重免疫制剂和肾毒性；

环丙沙星与华法林联用可增强其抗凝作用，并增大出血风险。 

Q-T间期延长者慎用，有肌腱疾病史或发生过肌腱炎和肌腱断裂者应尽量避免使用。

四、β-内酰胺类药物

β-内酰胺类药物如青霉素类药物、头孢菌素类药物、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类药物等，多属于时间依赖性抗菌药物。第二代头孢菌素类药物如头孢呋辛、头孢替安尿液中浓度较高；第三代、第四代头孢菌素类药物除尿液中浓度较高外，还有抗假单胞菌属活性如头孢他啶、头孢吡肟。

注意事项：

头孢菌素类药物3位上有甲硫四氮唑侧链如头孢哌酮可引起“双硫仑样反应”，含有相似的结构如甲硫三嗪侧链如头孢曲松、氨基噻唑侧链如头孢噻肟，也可能发生“双硫仑样反应”，避免饮酒。

头孢菌素类药物如头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，机制可能与合成维生素K的肠道菌群受到抑制有关，营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化者）、酒精中毒者和长期静脉输注高营养制剂在内者存在上述危险。 

头孢菌素类药物头孢曲松钠的钙盐易沉淀于胆囊中，形成头孢曲松钠相关性胆囊假性结石，停药后可自行消，也称可逆性结石或假结石症，头孢曲松钠制剂不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用，其与含钙剂或含钙产品合并用药有可能致致死性结局的不良事件。

碳青霉烯类药物不良反应有神经系统毒性如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等，多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退者未减量用药者，上述基础疾病者慎用。

与丙戊酸或双丙戊酸联用，可能致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，不推荐联用。

五、复方磺胺甲恶唑

复方磺胺甲恶唑是由磺胺甲恶唑和甲氧苄啶组成的复方制剂，可用于尿路感染。

注意事项：

不良反应有过敏反应如光敏反应、药物热、血清病样反应等，偶见严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等；

可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者易发生溶血性贫血及血红蛋白尿；

可致肝脏损害，引起黄疸、肝功能减退，严重者可致肝坏死；可引起脑性核黄疸等； 

肾脏损害如结晶尿、血尿、管型尿等；

神经系统毒性如精神错乱、定向力障碍、幻觉、抑郁等。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、失水、休克者等慎用；

禁用于对呋塞米、砜类（如氨苯砜、醋氨苯砜等）、噻嗪类利尿剂、磺脲类药物、碳酸酐酶抑制剂过敏者；

禁用于重度肝肾功能损害者；

巨幼红细胞性贫血者禁用，因其阻止叶酸的代谢，加重叶酸的缺乏。

用药期间多饮水，维持充分尿量，以防结晶尿的发生，必要时可服用碱化尿液的药物。

参考文献：

1中国女性尿路感染诊疗专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(36):2827-2831

2抗菌药物临床应用指导原则（2015年版） 

3抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-442

4尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248

5陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:102-109

6合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-653

7童荣生等.药物比较与临床合理选择-呼吸科疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2014:121-128

8国家食品药品监督管理总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号）

9药品不良反应信息通报（第58期）关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应.2013年11月21日

10成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):2

11秦娜等.抗感染治疗案例汇编[M].郑州:郑州大学出版社,2014:3

12朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:421-424,453

13关于修订含头孢哌酮药品说明书的公告（2019年第13号） 

14郑国良等.CT诊断头孢曲松钠相关性胆囊假性结石[J].中国介入影像与治疗学,2014,11(10):652-655

15关于修订头孢曲松钠说明书警示语和注意事项的通知-国食药监注[2007]88号