慢性肾衰合并严重心功能不全急诊剖宫产麻醉1例
2019-12-30 郝明月 贾丽娜 范莹莹 中国实验诊断学
慢性肾衰竭为各种慢性肾病持续进展的共同结局，各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，进而不能维持肾脏的基本功能。慢性肾脏病尿毒症期，大多患者需要进行肾脏替代治疗，必然造成患者内环境发生改变。此类患者若因疾病需要手术治疗，手术和麻醉的风险都将大大增加。我院于2017年收治的一名孕期合并慢性肾衰竭的产妇，麻醉处理情况如下。
慢性肾衰竭为各种慢性肾病持续进展的共同结局，各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，进而不能维持肾脏的基本功能。慢性肾脏病尿毒症期，大多患者需要进行肾脏替代治疗，必然造成患者内环境发生改变。此类患者若因疾病需要手术治疗，手术和麻醉的风险都将大大增加。我院于2017年收治的一名孕期合并慢性肾衰竭的产妇，麻醉处理情况如下。
1.临床资料与方法
患者，女，31岁，身高162 cm，体重68kg，2胎0产，停经34 5/7周，今因阴道排液5h、腹部疼痛要求入院待产。既往史：三年前诊断患有IgA肾病（血管源型），慢性肾脏病5期，行血液透析治疗。贫血、高血压病，否认心脏病，及糖尿病。一周前出现胸闷，气喘，端坐呼吸等症状，诊断为心力衰竭，心功能Ⅲ－Ⅳ级。
超声心动图显示：左心内经增大，左室收缩功能下降（EF38%）。实验室检查：心肌标志物：肌红蛋白69.2ng/ml。凝血常规：纤维蛋白原降解产物8.5μg/ml，纤维蛋白原测定：6.22g/ml，D－二聚体2.59μg/ml，抗凝血酶132%。肝功+肾功+离子+心肌酶：尿素氮10.24mmol/L，尿酸267μmol/L肌酐550μmol/L，Ｂ－型钠尿肽704pg/ml。血常规：白细胞总数10.4×109/L，血红蛋白97g/L。
麻醉前监测：入室后取左侧卧位上半身抬高，给予面罩加压吸氧，在1%利多卡因局部麻醉下，并给与患者语言安慰，使其放松，再行桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管。连接Flotrac/Vigileo监测系统（Ed-wards公司）。连续监测有创血压、心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）、CVP、心电图和SpO2。
入室显示：SpO2：87%，HR：110－130bpm，BP：187/112mmHg，呼吸次数30－35次/分，呼吸急促，迅速建立两条静脉通道，分别缓慢输注羟乙基淀粉溶液，生理盐水。麻醉方式：腰硬联合麻醉，麻醉穿刺体位取左侧卧位穿刺，穿刺间隙取L2－L3 ，穿刺成功后，经腰穿刺针注入蛛网膜下腔0.75%重比重布比长因1ml，缓慢推注，并向头端置硬膜外管3.5 cm，控制麻醉平面在Ｔ8以下，麻醉效果满意。
麻醉效果起效后采取左侧、头侧均抬高15－20°，为防止仰卧位低血压综合征的出现。穿刺后立即给予麻黄碱10mg，以预防椎管内麻醉后低血压的发生。后给与4μg/ml去甲肾上腺素12μg，腰麻后最低血100/57mmHg。同时邀请新生儿科、心内科医师参与母婴抢救。术中持续使用西地兰0.2－0.4mg，多巴胺3－4μg/kg，速尿20mg。中心静脉压高于20 cmH2O时用硝酸甘油20mg静脉滴注扩血管治疗。
胎儿头娩出前5min，血压控制在120－100/75－60mmHg。分娩取胎过程中嘱产科医生缓慢释放羊水，缓慢取出胎儿，后血压瞬间低至89－70/59－45mmHg，随即继续间断给予麻黄碱10mg、去甲肾上腺素8μg静推调控血压，面罩加压吸氧，后血压在130－120/75－65mmHg之间，HR 85－95次/min，SpO2 93%－95%，CVP 11－18mm Hg，严格控制输液速度。手术时间40min，胎儿取出10－15min后产妇心衰症状明显改善，SpO2上升至95%－97%，HR＜120次/分，CVP 降至8－12 cmH2O，术中输入晶体液100ml，胶体液100ml，尿量50ml。术中行血气分析，各项指标正常。
产后5min新生儿Apgar评分8.5分，于新生儿科继续观察治疗。术后采用PCEA镇痛，手术结束后产妇送我院ICU继续接受治疗。患者入ICU 意识清晰，BP135/92mmHg，HR 89 次/min，RR30次/min，SpO2 97%。患者无明显不适，无疼痛。四天后患者出院，但仍坚持透析治疗。
2.讨论
肾功能不全患者在妊娠期由于血容量的相对增加、肾功能下降引起的水及电解质代谢潴留往往会出现心功能不全状况，正如该病例患者，对于此类产妇的麻醉方法选择及术中管理非常重要，此类患者的麻醉要求较高，应尽可能减少术中疼痛刺激和过度牵拉的发生以免加重心衰。
麻醉方式的选择：该类产妇实行全身麻醉可导致肾功能衰竭患者肾脏血流减少，最多可减少至50%，药物清除率、作用时间、药效强度均会相应受到影响。另外，插管时的升压反应还可引起血压的剧烈波动，从而加重心衰，故尽量避免。
腰麻：硬膜外联合麻醉下行剖宫产术通过降低交感神经的兴奋性，减轻心脏氧耗量，扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前、后负荷。相对于单纯的硬膜外麻醉，麻醉用药量少，效果迅速而确切等优点。但是麻醉平面难以控制，血流动力波动大，低血压的发生率较高，严重者可引起心率减慢、恶心、呕吐，可能加重病情。麻醉中可通过采取头高左侧卧位下缓慢注药、减慢注药速度、给予血管活性药物、待麻醉作用完善后分次缓慢将手术台放平。但需要特别注意的是该患者长期接受肝素化血液透析治疗，在选择行腰椎管麻醉前一定要注意对凝血功能的检查。
对尿毒症患者的液体管理，须避免静脉输液过量和细胞外容量扩张过度，还应维持或纠正电解质和酸碱状态。通过监测CVP、SVV补液。以SVV＜13%为指导进行扩容治疗，如果SVV＞13%则缓慢输注羟乙基淀粉注射液。在预防腰麻期间的低血压反应，胶体液相对更为理想，但单纯依靠快速预输注胶体液仍有引起肺水肿可能，特别是心肺功能受限患者为甚。本例患者患有严重心衰肾衰，循环超负荷，更不易过多过快输入液体，故该法不可取。在确保循环稳定的前提下，应严格控制液体输入量。
术前准备要充分，准备适合型号的产妇及新生儿全麻插管包、可视喉镜、血管活性药物（多巴胺、硝酸甘油，去甲肾上腺素、肾上腺素、西地兰），必要时进行全麻插管和抢救。
应重点关注胎儿娩出这个时间段，因为胎儿娩出后腹压骤降，子宫收缩使子宫窦内的血约500ml突然进入体循环，大大加重了心脏负担，会引起严重的心力衰竭。取出胎儿时务必缓慢释放羊水，胎儿取出后可通过增加负压来预防。
术后应给予有效的镇痛治疗，如采用PCEA镇痛，以减轻疼痛引起的应激反应。慢性肾脏病的女性合并妊娠，反而会加重原有肾脏疾病甚至导致肾衰竭出现。对于慢性肾脏病的妊娠期患者应早期规范化治疗甚至适时终止妊娠，必要时选择使用肾脏替代治疗。妊娠期合并肾衰竭的治疗难度大，对胎儿影响大，并发症多，预后困难，有效预防妊娠期合并肾功能不全是目前最好的方法。
原始出处：
郝明月,贾丽娜,范莹莹,杨桐伟.慢性肾衰合并严重心功能不全急诊剖宫产麻醉1例[J].中国实验诊断学,2019,23(01):101-102.
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