高血压急症如何选对降压药？药物的使用方法、禁忌等一文掌握

《中国高血压急症治疗规范（2020版）》指出，高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤或原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层和子痫等。

初步诊断为高血压急症的患者，应及时给予紧急、有效的静脉降压治疗。

高血压急症降压方案及原则

三阶段降压方案

1初始阶段(1 h)

血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%,但应根据患者基础血压及高血压相关靶器官损害程度决定。

2第二阶段：随后的2~6 h

将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理。

2第三阶段：病情稳定后

若第二阶段的血压水平可耐受且临床情况稳定，在24~48 h逐渐降低血压达到正常水平。

治疗原则

首先，加强一般治疗，如吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等，酌情使用有效的镇静药消除患者恐惧心理。

遵循“先救命后治病”原则，在维持生命体征稳定的前提下，进行详细临床评估，判断患者是否存在相关靶器官损害。

需要强调，对患者的初始治疗与详细临床评估不矛盾，需要同步进行。

高血压急症的降压药选择

《高血压急症的问题中国专家共识（2022版）》指出：（1）遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药（首选静脉制剂）的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。（2）拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。

图：部分静脉降压药的使用方法、起效时间、持续时间、常见不良反应及禁忌证

高血压急症的处理应针对不同靶器官损害情况制定不同的降压策略，适时将血压降至安全范围。临床实践中，可根据高血压急症的不同临床类型来选择降压药物：

➤对于合并或者不合并急性肾衰竭的恶性高血压患者，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

➤对于高血压性脑病患者，首选拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇等。

➤对于收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg的急性缺血性脑卒中患者，首选拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠。

➤对于血压＞180 mmHg的急性出血性脑卒中患者，首选拉贝洛尔和尼卡地平，次选硝普钠，也可应用硝酸甘油进行治疗。

➤对于急性冠状动脉事件患者，首选硝酸甘油、拉贝洛尔，也可选用乌拉地尔。

➤对于老年高血压急症患者，应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。年龄>60岁老年人的收缩压目标为降至150 mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140 mmHg以下，降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏。

高血压急诊经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应在监测生命体征、靶器官功能变化的过程中逐渐过渡到口服药物。口服药物应根据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用。