胸腹贯通伤患者麻醉1例
2018-10-22 刘海贝 喻洁 朱涛 华西医学
患者，男，51岁。因“胸腹部贯通伤10+h”于2014年12月21日入院。10+h前，患者不慎从2楼摔下，落在直立的钢管上，钢管自会阴贯通至左肩，被紧急送至当地医院。受伤后患者意识清楚，在当地医院建立静脉通道并简单包扎止血后入我院急诊科。患者既往有高血压病史，服药不规律，曾服用利血平。
1.病例介绍
患者，男，51岁。因“胸腹部贯通伤10+h”于2014年12月21日入院。10+h前，患者不慎从2楼摔下，落在直立的钢管上，钢管自会阴贯通至左肩，被紧急送至当地医院。受伤后患者意识清楚，在当地医院建立静脉通道并简单包扎止血后入我院急诊科。患者既往有高血压病史，服药不规律，曾服用利血平。
体格检查：体温36.7℃，心率114次/min，呼吸40次/min，血压100/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。可见从会阴入、左肩出的钢管。入口创面约为15 cm×15 cm，出口创面约为10 cm×10 cm，伴皮瓣缺损。左肺呼吸音降低，双肺未闻及干湿啰音，腹部无开放性创伤，全腹无压痛及反跳痛，骨盆无开放性创伤。
我院急诊超声检查结果示：左肾囊肿；前列腺长大伴钙化；心包腔少量积液；双侧胸腔少量积液；左侧气胸？腹腔积气？X线检查提示：胸腹盆腔内见管状金属影贯穿其中，部分组织被遮挡显示不清。①左侧胸腔积液、积血可能，左侧胸壁软组织肿胀、积气，双肺散在斑片影，多系炎症或肺挫伤，纵隔向右侧移位；②腹腔肠道未见扩张；③骨盆诸骨未见确切骨折及关节脱位征象，左侧耻骨不除外骨折可能。诊断：①胸腹部贯通伤；②原发性高血压；③左肾囊肿。患者完成术前准备后，直接由急诊科送入手术室。
麻醉前安置左侧胸腔闭式引流管，引流出大量气体及400mL血液。静脉注射咪达唑仑4mg后，患者入睡，自主呼吸良好，尝试手控正压通气，右侧胸廓起伏良好，给予依托咪酯20mg，罗库溴铵50mg，在可视喉镜观察下顺利插入37F右侧双腔气管导管，深度29 cm。听诊判断导管位置良好，双肺隔离良好，术中采用静吸复合全身麻醉。气管插管后超声引导下经右颈内静脉置入9F血管鞘。
患者于右斜卧位开始手术。暴露好腹腔、胸腔和左锁骨区后，见钢管自左侧腹股沟区穿入，于腹壁内移行约30 cm，贯穿空肠系膜，穿破膈肌进入胸腔。距屈氏韧带约50 cm处小肠约1.5m表面多发挫伤及穿孔，颜色灰暗，部分小肠肠管被钢管推入胸腔。横结肠近脾曲处肠壁表面浆膜可见约10 cm裂伤，未见穿孔及缺血。胃大弯侧血管弓出血，局部形成小血肿。钢管穿透左侧膈肌经胸腔穿透左侧锁骨区。胸腔内积血约1500mL。左肺上叶舌段及下叶基底段破损，左侧膈神经断裂，部分胃及破损小肠突入胸腔并有肠内容物流入胸腔。准备拔出钢管前，所有相关人员到场，血管外科医生手术台下准备，备好红细胞悬液、血浆和抢救药品等。钢管缓慢拔出后，发现患者颈部血管破裂出血，血管外科会诊确定为左锁骨下静脉破裂，立即予以修补。
行肺叶部分切除、小肠部分切除、小肠修补、小肠吻合、左锁骨下静脉修补、左侧腹股沟、左侧肩部创面清创缝合术。患者入手术室后，立即开始积极补液，早期使用血管活性药物、激素、抗感染及维持内环境稳定等综合治疗。手术共历时8h50min，由普通外科、胸外科、血管外科、骨科共同完成手术。术中共输入晶体液7500mL，胶体液1500mL，红细胞悬液10U，血浆1150mL，导出尿量1700mL。出手术室时血气分析结果示：二氧化碳分压47.6mmHg，氧分压114mmHg，血红蛋白浓度92g/L，血细胞比容27%，血钠浓度142mmol/L，血钾浓度4mmol/L，血钙浓度1.07mmol/L，酸碱度7.297，碱剩余－3mmol/L，标准碳酸氢盐23.3mmol/L。
患者入重症监护病房后，进行呼吸支持、维持循环及内环境稳定、抗感染、纠正凝血功能、营养支持等治疗，术后第11天拔出气管导管，术后第14天转回病房，术后第20天行左肩部及左腹股沟扩创术，二次手术5d后顺利出院。
2.讨论
急诊创伤患者的术前评估十分重要，需要从受伤机制、呼吸及循环状况、禁食禁饮、既往史方面评估。受伤机制：不同于枪伤，钢管贯通伤中钢管本身对损伤的脏器有压迫止血作用，掩盖了脏器损伤的症状。本例患者虽然生命体征尚平稳，但仍需要急诊超声仔细筛查有无实质脏器的损伤；该患者钢管内部未发现任何人体组织，提示贯通过程中实质脏器可能无明显损伤。
循环状况：患者血压100/50mmHg，心率100次/min，尚稳定。呼吸状况：患者呼吸急促。胸部X线检查提示：左侧气胸，双侧胸腔积液。肺部损伤所致气胸在正压通气后可转化为张力性气胸，因此一定要在麻醉前安置好胸腔闭式引流管。该患者为胸腹贯通伤，可能存在气管及支气管裂伤，胸腔闭式引流仍无法避免气管及支气管裂伤在正压通气后导致通气困难。
禁食情况：该患者从最后一次进食到受伤已超过8h且伤后未进食，故可判断为非饱胃患者。既往史：该患者既往有高血压，曾服用利血平，未规律服药，近期未服用利血平。诱导方式的选择对于胸腹部贯通伤患者至关重要。此类患者可能存在气管及支气管裂伤，术前需仔细排查。气道损伤19%单纯发生在气管，76%仅发生在支气管。对于气管及支气管裂伤，有时仅通过胸部CT是很难发现的，而纤维支气管镜检查受到可行性的限制，CT气管及支气管树三维重建对于潜在的气管及支气管裂伤具有诊断意义。
本例急诊患者术前仅有胸部X线检查及彩色超声检查，未提示气管及支气管裂伤。一旦发生气管及支气管裂伤，正压通气后气体将从裂口溢出而无法到有功能的肺组织进行气体交换，导致缺氧及二氧化碳蓄积等严重后果，且气体溢出会造成纵隔移位导致插管困难。考虑到仍然不能排除气管及支气管裂伤可能，采用了保留自主呼吸的诱导方式，自主呼吸时肺内为负压，即使有气管及支气管裂伤也可以保证一定的通气。自主呼吸间隙手控正压通气时患者右侧胸廓起伏良好（患者本身左侧气胸），排除气管及支气管裂伤可能。
本例患者仅有左侧肺损伤而无气管及支气管裂伤，已安置了胸腔闭式引流管，因此给予肌松药罗库溴铵后插入双腔气管导管行正压通气。若正压通气试验发现气管裂伤，则应插入较细的气管导管到裂口远端，再行正压通气，开胸后由手术者将新的无菌气管导管置入裂口远端并连接呼吸机进行正压通气行气管裂口缝合术，缝合完毕后拔除远端气管导管将近端气管导管送入到吻合口下。若是支气管裂伤，则插入双腔气管导管后单肺正压辅助通气，再行支气管吻合术。钢管贯通伤患者术中管理应注意失血性休克及感染性休克的发生。
液体通道建立的注意事项：①液体所建立的通道可以有效进入循环，需要关注创伤部位以及手术部位。本例患者为胸腹损伤，怀疑可能下腔静脉系统损伤，则应避免在下腔静脉系统属支建立液体通道。②选择可以快速建立静脉通道的部位。③当外周静脉及中心静脉反复穿刺失败后，可以考虑替代方法（如骨髓输液或海绵体输液），具备穿刺条件后再次进行穿刺。本例患者建立了中心静脉及双上肢静脉通路。该患者为异物贯通伤，术中急性失血性休克风险大。钢管在体内时对脏器及血管有压迫止血作用，而拔出钢管的过程中，损伤脏器及血管失去钢管的压迫可能会发生急性大出血，所以拔出过程必须在明视下进行以便发生大出血后及时止血，且应缓慢拔出，拔出同时止血观察，避免同时出现2处以上的活动性出血。钢管拔出过程中为减少对机体的二次损伤应选择顺着插入方向继续拔出或者从中间剪断后从两端拔出。
本例患者在暴露钢管良好后，所有相关科室外科医生到场，准备好血制品和血管活性药物，开始顺着插入方向拔出钢管。拔出过程缓慢，同时每拔出一个重要脏器或血管就停下来观察出血情况，在拔出腹腔及胸腔时均无明显出血因此继续拔出，完全拔出后发现颈部大量出血，探查发现左锁骨下静脉破裂，立即进行了该处的静脉修补术，同时给予液体及血制品输入。对于该类创伤患者目前推荐进行限制性液体复苏，目标血压只要能维持循环稳定、组织灌注、器官功能即可。
限制性液体复苏可减少凝血因子丢失和稀释，减少出血量，减少并发症发生率，降低病死率，改善预后。根据呼气末阻塞试验、微容量负荷试验等容量反应试验来指导扩容可以避免过量补液。对于血制品的使用，应掌握更严格的输血指征，限制红细胞悬液的使用，根据血栓弹力图结果来指导血小板、血浆、冷沉淀的个体化使用，以避免血制品过多使用，降低输血后并发症，减少输血过多所造成的紊乱及炎症反应，获得更好的预后。该患者钢管贯通途径中并未伤及心脏大血管、下腔静脉以及肝脏等血量丰富的器官，如果异物贯通途径损伤了心脏大血管，则应用最快的手术方式快速开胸，先建立体外循环后再进行探查；若累及了下腔静脉，有效的暴露是及时进行下腔静脉阻断并修补的关键，对于肝后下腔静脉损伤患者可切除已严重受损的肝右叶以便显露止血。如果贯通伤累及了肝脏，则应准备行肝动脉结扎术及气囊填塞止血。
钢管为异物，因此对该患者除了要警惕失血性休克，还要警惕感染性休克。本例患者术前及术中均及时使用了抗生素，避免感染加重，但仍然在手术后期感染性休克表现明显，手术开始后2h已输入晶体液5500mL，胶体液1500mL，红细胞悬液6U，血浆600mL，给予去甲肾上腺素0.4μg/（kg·min），肾上腺素0.1μg/（kg·min）持续泵入治疗，但血压仍然不稳定。容量复苏后仍需使用大剂量去甲肾上腺素维持循环的创伤患者，可加用血管加压素或亚甲蓝，亚甲蓝通过选择性抑制一氧化氮-环鸟苷酸途径起效，主要用于难治性的容量分布型休克（过敏性、感染性休克）。
对于该患者，给予亚甲蓝140mg静脉注射后以1mg/（kg·h）的速度持续泵入，同时限制晶体液及胶体液的输入，继续输入血浆及红细胞悬液后血压逐渐稳定，血压波动在（80～120）/（50～70）mmHg之间。
综上，这类胸腹贯通伤的患者因为异物压迫止血的作用而常常干扰了脏器的损伤评估，且在拔出异物的过程中大出血及二次损伤风险大。术前应仔细评估各重要脏器损伤情况，提防气管及支气管断裂可能；同时采用保留自主呼吸诱导方式结合正压通气试验排除气管及支气管损伤。术中首先要清楚暴露异物贯通的行径，做好人员、相关抢救措施准备后再进行异物拔出，沿着插入方向拔出或从中间剪断两端拔出以减少二次损伤，拔出过程应缓慢，每拔出一个贯通的重要脏器或血管应停下来观察有无出血并及时给予处理。
原始出处：
刘海贝, 喻洁, 朱涛. 胸腹贯通伤患者麻醉体会一例[J]. 华西医学, 2017(3):478-480.
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