检验与临床“MDT”成功诊治创伤性凝血病一例

前  言

严重创伤是世界重要公共卫生问题，全世界每年至少有580万人因创伤死亡，占年死亡人数的9%。创伤性凝血病（TIC）是创伤患者预后不良的独立危险因素^[1]。据2019年国际血栓与止血学会（ISTH）的推荐意见，TIC是创伤后由组织损伤引起的凝血功能障碍，其凝血异常可表现为高凝或低凝，临床症状和体征可表现为血栓栓塞或难以控制的大出血。因为创伤后出血是创伤患者的首位死因，因此TIC的既往研究主要集中在TIC低凝表型导致的出血性凝血功能障碍。

本案例患者，因车祸严重外伤急诊入院，FIB显著降低，DD爆表，其他凝血指标也明显异常。是标本不合格，不能审核报告，还是病情所致的纤溶亢进，从而果断干预？时间就是生命，检验与急诊的快速“MDT”,诊断TIC（低凝血症）一例，并在3小时内应用氨甲环酸，助力患者的成功救治。

案例经过

初夏的清晨，不燥不沉。检验人的一天，从交接班开始。值夜班的同事，略显疲惫的脸庞，但难掩自豪又隆重的解说道:“目前只有一个急诊病人的样本，有血常规、凝血常规、急诊肝肾功、急诊心肌三项，其余病人的样本已全部审核完毕，Thank you!”众人回道：“Yes,madam!”大家各司其职，快速熟练的操作，保证急诊样本第一时间检测审核。

不一会儿，伴随着凝血项目（图1）检测完毕：

图1 患者即刻凝血项目检测

临检组：FIB降低，DD大幅升高，PT延长，血常规示轻度正色素性贫血，请求凝血结果的协助解读。

临检组长电话沟通临床，了解患者概况：老年男性，病史不详。车祸严重创伤至急诊，初步诊断”闭合性腹部损伤，多脏器损伤，创伤性脾破裂，失血性休克，颅骨骨折，肋骨骨折，肺挫伤等“。

生化组：患者肝酶轻度升高，心肌三项升高。

检验科各专业组“MDT”：患者严重创伤，目前FIB降低，DD升高，考虑FIB过度消耗的创伤性低凝表型，马上审核报告并告知临床。

检验与急诊“MDT”：患者表现纤溶亢进的创伤性低凝表型，建议临床尽快使用氨甲环酸抗纤溶，并完善血栓弹力图检测（图2）。

图2 患者血栓弹力图检测

虽然后续患者血栓弹力图并没有提示纤溶亢进，但可能与检测原理、检测时机、急诊用药等有关。患者急诊手术后转入重症监护室，次日凝血项目监测明显好转（图3）。

图3 患者次日凝血项目检测

案例分析

创伤并发失血性休克时，组织持续低灌注会引起内皮损伤，继而糖萼脱落 导致内源性肝素化，凝血因子活性受到抑制进而低凝状态[2]。同时血管内皮细胞损伤、肿胀引起内皮细胞间隙增大，出现毛细血管渗漏综合征，进一步加重组织灌注障碍和凝血紊乱。另外，组织低灌注会导致内皮细胞释放大量活化蛋白C（APC），APC可抑制凝血因子V和VIII的活性，放大低凝状态；同时APC抑制纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)活性，造成组织型纤溶酶原激活物（t-PA）功能增强形成纤溶亢进。伴随持续失血和液体复苏，血液稀释、酸中毒和低体温，形成继发性凝血病。休克和酸中毒可促使血小板内颗粒过度释放，导致血小板耗竭，血小板聚集、黏附等功能障碍，加重低凝血症。低凝高纤溶状态可加速FIB的快速消耗，促进低FIB血症形成，最终导致难以控制的大出血和DIC^[3]。

TIC的病理生理机制如图4^[4]。

图4　TIC的病理生理机制

氨甲环酸是创伤救治时常用的止血药物，能竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，防止纤溶酶原与纤维蛋白的相互作用。CRASH-2研究将20211例创伤患者随机分为氨甲环酸组和对照组，氨甲环酸组接受经验性氨甲环酸抗纤溶治疗，结果显示氨甲环酸组全因死亡率明显下降（14.5%vs16.0%），因出血导致死亡的风险也明显降低（4.9%vs5.7%），而且并未增加血栓事件（1.7%vs2.0%）[5]。自此，氨甲环酸被作为一种抑制纤溶系统的药物，主要应用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血。在创伤性低凝表型的患者，3小时内应用氨甲环酸可有效降低全因死亡率。

本案例患者，严重创伤和失血性休克，出现TIC的低凝血症。检验内部及检验与临床的“MDT”，为患者及时诊断与干预治疗争取了宝贵时间。

总  结

TIC是由严重组织损伤和失血性休克共同驱动的结局，APC过度活化为核心因素。创伤患者须严密评估凝血状态。常规凝血功能筛查指标对低凝状态的敏感度不高，目前还没有依据常规凝血指标制定的创伤性低凝血症诊断标准。但是，临床常规凝血指标可以提示创伤性低凝血症的发生。黏弹力凝血实验（血栓弹力图参数、血小板功能分析仪、旋转式血栓弹力装置）以全血为检测标本，能够更全面准确地反映创伤患者的凝血状态，特别是对低凝状态的识别灵敏度很高。黏弹力实验与常规凝血指标有一定相关性，但会出现两者不一致的情况，这是由于检测原理不同而导致的。经诊断为创伤性低凝血症的患者需尽快使用氨甲环酸，以预防难以控制的大出血和DIC等并发症。

专家点评 

潘桂芝--同济大学附属东方医院胶州医院  副主任技师

创伤性低凝血症是以低凝高纤溶状态为主要特征的TIC表型。但在临床应注意的是，创伤性凝血病发生时存在高凝血症与低凝血症表型之间的相互转化。图4明确提示，创伤时组织损伤释放大量组织因子(TF)，激活外源性凝血途径，促使凝血酶大量生成，同时导致抗凝血酶(AT)活性下降，进而血栓形成。组织损伤另一方面通过相关分子模式(DAMPs)释放大量炎性小体，激活caspase后释放白细胞介素-1β和白细胞介素-18，启动细胞焦亡。大量炎性介质的释放也会激活和增强凝血因子活性，通过炎症与凝血的协同作用加重凝血障碍。另外，创伤时交感神经兴奋，肾上腺素系统激活释放儿茶酚胺类物质，加重内皮细胞损伤。儿茶酚胺类还能增强凝血因子Ⅷ的活性，激活血小板并增强凝血酶诱导的PLT聚集，进而缩短血液凝固时间，因此，临床在创伤性凝血病的药物应用和临床介入上应科学谨慎。“MDT”译为多学科协作，检验只有沟通临床，融入临床，充分发挥专科特色，才能更好的服务于患者。

参考文献：

[1] Xu SX, Wang L, Zhou GJ, et al. Risk factors and clinical significance of trauma-induced coagulopathy in ICU patients with severe trauma[ J]. Eur J Emerg Med, 2013, 20(4): 286-290.

[2] Rahbar E, Cardenas JC, Baimukanova G, et al. Endothelial glycocalyx shedding and vascular permeability in severely injured trauma patients[ J]. J Transl Med, 2015, 13: 117.

[3] Fields AT, Matthay ZA, Nunez-Garcia B, et al. Good platelets gone bad: The effects of trauma patient plasma on healthy platelet aggregation[ J]. Shock, 2021, 55(2): 189-197.

[4]宋景春.《创伤性高凝血症诊疗中国专家共识》解读[J].解放军医学杂志，2021，46（06）：531-537.

[5]CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled trial[ J]. Lancet, 2010, 376(9734): 23-32.