防控有道，风险管理丨杨斌：多支病变“脂低有生”

青岛大学附属医院心内科杨斌医师分享了2例ASCVD多支病变超高危患者，并伴有高脂血症。该患者联合使用PCSK9抑制剂后，低密度脂蛋白胆固醇迅速达标，LDL-C水平应降至＜1.4 mmol/L。患者半年随访，血脂水平管控极佳，未再发生任何心血管事件，无任何药物相关不良事件。特邀青岛大学附属医院主任医师安毅教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合询证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。

病例一

首次入院

患者信息：69岁，女性。

入院时间：2020年4月9日。

主诉：胸痛2小时。

现病史：患者2h前因无明显诱因出现胸痛，呈烧灼样疼痛，位于心前区，范围约巴掌大小，界限不清，无放射痛，持续不缓解，伴大汗淋漓，无恶心呕吐，四肢湿冷，无头痛头晕乏力，无咳嗽咳痰咳血，到我院急诊门诊就诊，行EGG检查，示窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V3R-V5R，V7-V9导联ST段抬高，高敏肌钙蛋白-I0.016ng/ml，考虑急性心肌梗死，为行急诊冠脉造影+介入治疗收入我科。

既往史：高血压病史10余年，最高170/100mmHg。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

院查体：T：36℃ P：60次/分 R：16次/分 BP：96/58mmHg；双肺底闻及少许湿罗音，未闻及干性啰音。心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

入院诊断：1. 急性ST段抬高型心肌梗死；2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；3. 心功能II级（Killip分级）；4. 高血压（2级 很高危）。

入院检查：血脂检查：LDL-C：3.87mmol/L；HDL-C：1.29mmol/L；TG：0.82mmol/L。

心电图提示：示窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V3R-V5R，V7-V9导联ST段抬高。

2020-04-09我院行CAG+PCI术：LM：开口部偏心性狭窄40%；LAD：近中段长病变，最重处狭窄80%；LCX：近段狭窄90%，中段狭窄50%，局部可见瘤样扩张；RCA：近段完全闭塞。

PCI术：于RCA植入支架3枚。

药物治疗：拜阿司匹林肠溶片 0.3g；倍林达 180mg；低分子肝素 4250U Ih；可定 10mg。

术后用药：出院带药：拜阿司匹林肠溶片 0.1g Qn；倍林达 90mg Bid ；可定 10mg Qn；异乐定 50mg Qd；代文 80mg Qd，持续用药，定期复查。

二次入院

患者信息：69岁，女性。

入院时间：2020年5月11日。

主诉：胸痛1月余。

现病史：缺失。

既往史：高血压病史10余年，最高170/100mmHg。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

超声心动提示：1. 冠状动脉支架植入术后；2. 左房扩大；3. 二尖办退行性变，二尖类反流（轻度），主动脉瓣反流（轻徵），三尖瓣反流（轻徽）；4. 左室舒张功能减低；5. 升主动脉扩张。

2020-5-11我院行CAG

2020-5-11我院行PCI术

出院随访血脂检查

2020年4月11日LDL-C：3.87mmol/L，HDL-C：1.29mmol/L，TC：5.75mmol/L；

2020年5月11日LDL-C：1.04mmol/L，HDL-C：1.46mmol/L，TC：2.7mmol/L；

2020年6月17日LDL-C：0.69mmol/L，TC：2.28mmol/L；

2020年9月30日LDL-C：0.73mmol/L，TC：2.47mmol/L。

PCSK9抑制剂用药策略

PCSK9抑制剂用药理由：

极高危ASCVD患者，多支血管病变、高脂血症患者。

PCSK9抑制剂使用方法：CSK9抑制剂依洛尤单抗，140mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。

病例二

首次入院

患者信息：68岁，男性。

入院时间：2020年08月6日。

主诉：发作性胸闷1年余，加重10余天。

现病史：患者自述1年前反复于体力活动后出现胸闷，休息10分钟可缓解，伴头晕，黑朦，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无胸痛，咯血，无腹痛，腹胀，无发热，寒战，未予系统诊治。10余天前患者胸闷加重，轻微活动即感不适，休息约20分钟可缓解，现患者为求进一步诊治收住我科。

既往史：体健。

个人史：吸烟30余年，约20支/天，戒烟5年，无饮酒史。

家族史：父母已故，具体原因不详，1哥患有“心脏病”， 1姐体健。

入院查体：T：36.3℃ P：66次/分 R：17次/分 BP：132/68mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

入院诊断：1.不稳定型心绞痛；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心功能II级（NYHA分级）。

入院检查：

2020年08月6日我院心电图提示：窦性心律，多导联ST-T段改变。

入院治疗：拜阿司匹林肠溶片 0.1 Qn；倍林达 90mg Bid；低分子肝素 4250U Ih Q12h；可定 10mg ；异乐定 50mg qd。

2020年08月11日我院查CAG：LM：体部狭窄90%；LAD：近端狭窄40%；LCX：中段狭窄75%；RCA：中远端狭窄85%。

2020年08月11日我院PCI术：

出院随访血脂检查

2020年08月7日 LDL-C：3.31mmol/L；

2020年09月1日 LDL-C：1.81mmol/L；

2020年11月4日 LDL-C：0.44mmol/L。

PCSK9抑制剂用药策略

PCSK9抑制剂用药理由：

极高危ASCVD患者，多支血管病变、高脂血症患者。

PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，140mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。