JAMA：他汀类药物进行心血管疾病预防的建议解读
2016-11-17 xing.T MedSci原创
在证据存在争议的情况下，也为临床医生提供一个实践医学艺术和在心血管疾病的预防策略上与患者共同决策的机会。
11月13日，美国预防医学工作组（USPSTF）发布成人使用他汀类药物进行心血管疾病一级预防的最终建议和证据总结。该建议可在网址www.uspreventiveservicestaskforce.org上进行浏览。
最终建议发表在美国医学协会杂志（JAMA），在很大程度上它与2015年版建议草案一致。作者们更新了2008版建议，在2008年版建议中加上了之前没有推荐的广泛地使用他汀类药物进行心血管疾病预防。
建议的要点如下：
40岁至75岁没有心血管疾病史但存在一个或多个心血管疾病危险因素（血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟）以及未来10年内发生心血管事件（心肌梗死或卒中）的风险超过10%的成年人服用低剂量到中等剂量的他汀类药物（B级推荐）。
基于与患者进行讨论的基础，对于40岁至75岁没有心血管疾病史但存在一个或多个心血管疾病危险因素以及未来10年内发生心血管事件的风险为7.5%-10%之间的成年人，临床医生应该选择性地提供低剂量到中等剂量的他汀类药物（C级推荐）。
76岁及以上的成年人开始服用他汀类药物的利弊判断证据不足（I级声明）。
临床医生应运用美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）开发的合并队列方程来确定患者的10年心血管疾病风险。
新的建议不适用与极高风险患者，如家族性高胆固醇血症患者或那些低密度脂蛋白（LDL）水平超过190mg/dL的患者。
在一系列的社论中，专家在权衡这个新建议。他们的反应揭示了使用他汀类药物进行心血管疾病预防存在争议，并强调在证据基础上坚持己见。
Philip Greenland博士和Robert Bonow博士注意到，均来自于伊利诺斯芝加哥西北大学费因伯格医学院，这种争议导致产生了四种不同的他汀类药物治疗主要建议。在特异性的LDL治疗目标和特定的治疗起始阈值在指南中也有所不同，主要是因为缺乏支持的证据。使用他汀类药物进行心血管疾病预防的益处也存在研究争议，来自加利福尼亚大学的Rita Redberg医生以及加州洛杉矶卫生服务部门的Mitchell Katz医生（JAMA杂志副主编）把事情往前再推一步。他们写道：“对无症状的个体使用他汀类药物治疗的证据似乎并不值得作为一个B级甚至C级推荐。”
他们分析了表明他汀类药物可能的危害证据的具体问题。除了一篇循证综述外其它所有的试验都是由医药公司赞助，这可能导致这些研究比没有商业关系的研究报道出更大的效益和更少的不良反应。许多研究没有报道他汀类药物可能会影响生活质量的常见危害，如肌肉疼痛和虚弱等。一些研究已经表明，他汀类药物可导致认知功能障碍和糖尿病的风险增加，尤其是后者其证据更强。
来自杜克临床研究所的Anne Marie Navar医生和Eric Peterson医生指出，试验数据只是一个良好的开端，但它们不能包含病人全方位的体验。
由于过去几十年动脉粥样硬化（研究）的发展，评估长期的而不是在年轻人中的10年风险可能会确定那些可以早期、积极的治疗中受益的个体。然而，需要更多的研究来了解40岁以下个人长期服用他汀类药物治疗的累积风险和收益。
他们还注意到在文献中存在其他重要的争议，包括足够的识别那些年龄在40至75岁和那些年龄超过75岁的人到底谁可以从他汀类药物治疗中获益最多。
考虑到在文献中存在持续的争议，作者们对如何进行临床治疗方面也存在差异也无需惊讶。
由于这些研究没能充分代表老年患者，Greenland博士和Bonow博士建议将年轻患者的数据外推到75岁以上的健康成年人。
“当个人从75岁进入76岁时，没有必要停止他汀类药物治疗。”他们写道。
考虑到能够证实他汀类药物治疗随时间推移利大于弊的研究较少，Redberg博士和Katz博士对使用他汀类药物进行一级预防很谨慎。
“鉴于对依赖他汀类药物进行疾病一级预防的危害充满担忧，所以公共卫生和医疗社区又再次把目光和努力聚集于促进心脏健康饮食、经常锻炼身体以及不吸烟上。”他们写道。
由于指南和研究是如此泾渭分明，Navar博士和Peterson博士就想知道对于处在灰色地带的患者应该接受怎样的常规处理。对于一个低密度脂蛋白水平较高但由于年轻10岁的心血管风险很低的患者，是应该默认接受他汀类药物治疗，还是不进行治疗，或是根据临床意见使用一种介于两者之间的办法？
“即使在他汀类药物治疗收益得到充分证实，对年轻人群提供他汀类药物治疗还是要充分考虑其合理性，这种考虑是基于对他汀类药物治疗的潜在益处、风险和成本的评价。”他们写道。
在最后，三篇社论的作者强调了需要共享疑难病例的决策和临床依据。
“在证据存在争议的情况下，也为临床医生提供一个实践医学艺术和在心血管疾病的预防策略上与患者共同决策的机会。”Navar博士和Peterson博士总结道。
原始出处：
[1] US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
. JAMA. 2016;316(19):1997-2007.
[2] Veronica Hackethal. USPSTF Finalizes Statin Recommendations for CVD Prevention. Medscape Medical News.November 14, 2016
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