克隆型脂溢性角化病4 例皮肤镜及反射式共聚焦显微镜影像学特征及文献复习
2019-10-17 沈雪 郑亚杰 崔勇 中国皮肤性病学杂志
例1 男， 55 岁，右小腿皮肤肿物 4 年余，患者 4 年前无明显诱因右小腿出现一处不规则黑褐色斑 块，渐增大，无瘙痒及疼痛等不适。皮损形状不规 则，颜色分布不均，表面粗糙( 图 1a) 。皮肤镜检查 示:浅褐色至深褐色小球散在分布于皮损外周，小球形状不规则，皮损边缘可见类似于鹅卵石样结构，可 见一偏心性色素减退区，皮损边界清楚( 图 1b) 。 ＲCM 检测显示: 表皮正常蜂窝样结构，真表皮交
脂溢性角化病( seborrheic keratosis， SK) 是一种 常见的皮肤良性肿瘤，组织病理常分为5 种类型:角 化过度型、棘层肥厚型、腺样型、激惹型及克隆型 ( 巢样型) 。克隆型脂溢性角化病临床上常需与色素细胞性皮损及基底细胞癌鉴别［1］。皮肤镜技术 可以观察到表皮及真皮浅层的色素结构及血管模 式。反射式共聚焦显微镜( ＲCM) 是近几年兴起的 一种皮肤病辅助诊断工具，可观察到与皮肤组织病理学相关的特征［2］。现将2016 年12 月 －2018 年6 月中日友好医院皮肤科门诊收集的4 例克隆型脂溢 性角化病的皮肤镜与 ＲCM 特征情况汇报如下。
1 临床资料
例1 男， 55 岁，右小腿皮肤肿物 4 年余，患者 4 年前无明显诱因右小腿出现一处不规则黑褐色斑 块，渐增大，无瘙痒及疼痛等不适。皮损形状不规 则，颜色分布不均，表面粗糙( 图 1a) 。皮肤镜检查 示:浅褐色至深褐色小球散在分布于皮损外周，小球形状不规则，皮损边缘可见类似于鹅卵石样结构，可 见一偏心性色素减退区，皮损边界清楚( 图 1b) 。 ＲCM 检测显示: 表皮正常蜂窝样结构，真表皮交界 处可见高折光团块，团块位于真皮乳头之间且扩大 了乳头间隙，放大观察可发现高折光团块由多角形 角质形成细胞组成( 图 1c ～ d) 。皮损组织病理示: 表皮轻微增厚，表皮内基底样细胞成巢排列，且细胞 巢内色素增加，真皮浅层血管周围可见少量炎性细 胞及噬色素细胞浸润( 图1e) 。
图1a 临床照片;图1b 皮肤镜图像:色素减退区域( 五角星) ，球状结构( 圆圈) ，鹅卵石样结构( 红色箭头) ; 图 1c ＲCM 图 像( 8 ×9VivaBlock) 真表皮交界处高折光团块( 圆圈) ，正常皮肤部位乳头间隙( 红色箭头) 及被团块扩大的真皮乳头间 隙( 绿色箭头) ;图1d ＲCM 图像显示高折光团块由角质形成细胞组成( 红色箭头) ，真皮乳头( 圆圈) ，真皮浅层的噬 色素细胞( 绿色箭头) ;图1e 组织病理 ( HE ×10)
例2 女， 50 岁，左小腿皮肤肿物2 年余。患者2 年前无明显诱因发现左小腿一浅褐色丘疹，无瘙痒 及疼痛等不适，缓慢增大，皮损表面粗糙，其上可见 白色鳞屑( 图2a) 。皮肤镜示:皮损一侧浅褐色背景 上散在分布的黑褐色小球，小球颜色由浅褐色至黑 色，皮损另一侧呈脑回样结构，边界清楚( 图 2b) 。 ＲCM 显示表皮内高折光团块，皮损外周团块折光度较中央高，与皮肤镜下的小球相对应( 图 2c) ，高折 光团块由角质形成细胞组成，表皮增生呈脑回样结 构( 图2d) 。皮损组织病理示:角化过度，棘层肥厚， 表皮内基底样细胞聚集成巢，巢内少量色素( 图 2e) 。
图2a 临床照片; 图 2b 皮肤镜图片: 浅褐色至黑色球状结构( 箭头) ，脑回样结构( 圆圈) ; 图 2c ＲCM 图像( 5 × 5 VivaBlock) :表皮内高折光团块( 红色箭头) ;图2d ＲCM 下显示表皮内高折光团块由角质形成细胞组成( 圆圈) 及脑回样结 构;图2e 组织病理:基底样细胞聚集成巢( 圆圈) ( HE ×10)
例3 男， 26 岁，右膝部皮肤肿物10 年。患者10 年前无明显诱因于右膝部出现一甲盖大小褐色扁平丘疹，无瘙痒，无疼痛，皮损逐渐增大，现增大为 1. 5 cm ×2. 0 cm 椭圆形扁平丘疹，呈黑褐色，表面粗糙 ( 图3a) 。皮肤镜示: 黑褐色均质样结构，散在白色 鳞屑( 图 3b) ，皮损边缘可见胡椒粉样结构，边界清 楚( 图3c) 。随后行 ＲCM 检查: 表皮正常蜂窝样结构，表皮内见高折光团块( 图 3d) ，高折光团块由多 角形角质形成细胞及色素颗粒组成( 图 3e) 。皮损 组织病理示:角化过度，棘层肥厚，表皮内基底样细 胞成巢排列，细胞巢呈密集分布状态，真皮浅层血管 周围少量炎性细胞及噬色素细胞( 图3f) 。
图3a 临床照片;图 3b 皮肤镜图片: 黑褐色均质样结构; 图 3c 皮损边缘胡椒粉样结构( 圆圈); 图 3d ＲCM 图像: 4 × 4 VivaBlock;图3e ＲCM 图像:表皮内高折光团块( 红色箭头) ，表皮正常蜂窝样结构(圆圈);图3f 组织病理图 ( HE ×10)
例4 男， 64 岁，左小腿皮肤肿物5 年余。患者5 年前发现左小腿一黑褐色肿物，皮损渐增大，无明显 瘙痒、疼痛等不适，自诉局部皮损可自行脱落，皮损 表面粗糙( 图4a) 。皮肤镜检查显示:皮损中央褐色 背景下可见大小均一黑褐色小球，黄白色角化物分 布于皮损外周( 图4b) 。ＲCM 显示在表皮层可见高 折光团块( 图 4c， d) 。皮损组织病理示: 角化过度， 棘层增厚，表皮基底样细胞聚集成巢，巢内可见色素 颗粒，真皮浅层血管周围炎性细胞浸润( 图4e) 。
图4a 临床照片;图4b 皮肤镜图片:黑褐色球状结构( 红色箭头) ，黄色角质物( 圆圈) ; 图 4c ＲCM 图像: 9 × 8 VivaBlock; 图4d ＲCM 图像:( 6 ×6 VivaBlock) 显示表皮内高折光团块( 箭头) ;图4e 组织病理图片 ( HE ×10)
2 讨论
脂溢性角化病( seborrheic keratosis， SK) 多发生 在30 ～40 岁以后，是一种常见的皮肤良性肿瘤。组 织病理下克隆型脂溢性角化病可见成巢的角质形成细胞，细胞核均一淡染，与周围细胞有明显间隙，巢 内可以有色素。脂溢性角化病的皮肤镜特征主要为 沟脊结构、粟粒样囊肿、粉刺样开口等，皮肤镜的使 用可提高 SK 的诊断准确性［3］。ＲCM 下脂溢性角化 病主要特征为脑回样结构、表皮角蛋白充填的内陷、 假性角囊肿及真皮浅层噬色素细胞等结构［4］。目 前国内尚无文献报道克隆型脂溢性角化病的皮肤镜 及 ＲCM 特征。 既往文献报道提示，克隆型脂溢性角化中可观 察到球状结构［1， 56， 8］，其球状结构可与色素细胞性 肿瘤的聚集性分布小球相似，也可与基底细胞癌的 散在分布小球相似［1］。除球状结构外，克隆型脂溢 性角化还可观察到粟粒样囊肿、粉刺样开口［1， 6］ 、蓝白幕及晶状体结构［5］;另外， Longo 等及 Braghiroli 等 还观察到克隆型脂溢性角化病皮损边界清楚［1， 5］ 。 Ｒamyead 等［7］报告1 例无色素性克隆型脂溢性角化 病，皮肤镜显示红色背景下白色网格，点状、球状、发 卡状血管扩张，该种结构常见于鳞状细胞癌、 Spitz 痣及黑素瘤。本次研究的4 例克隆型脂溢性角化病 皮损边界清楚，皮肤镜下主要表现球状结构，与表皮 内基底样细胞巢相关，这与国外报道相似; 另外，本 组病例中1 例呈现均质样结构，猜测可能与表皮内 密集分布的基底样细胞巢相关。同时，脑回样结构、 偏心性色素减退区及胡椒粉样结构也可观察到，但 未发现粟粒样囊肿及粉刺样开口等 SK 常见特征。 结合文献可总结出克隆型脂溢性角化病皮肤镜下常 表现为球状结构，而粟粒样囊肿、粉刺样开口、脑回 样结构的出现更有助于克隆型脂溢性角化病的诊 断;相反均质样结构、蓝白幕、晶状体样结构及胡椒 粉样结构则增加诊断的难度。球状结构是否为克隆 型脂溢性角化区别其他类型脂溢性角化的特征性表 现，目前尚无研究报道。另外，球状结构常见于色素 细胞性肿瘤( 黑素瘤及色素痣) 与基底细胞癌中［9］， 如何与克隆型脂溢性角化的球状结构相鉴别，仍需 进一步研究。 皮肤镜下的球状结构可通过 ＲCM 下的细胞形 态进行鉴别［10］。本次研究观察的4 例克隆型脂溢 性角化病行皮肤镜检查后均进行了 ＲCM 检查， ＲCM 平扫均可在表皮层观察到高折光团块，由多角形的 角质形成细胞组成，表皮呈正常的蜂窝样结构，通过 与组织病理及皮肤镜比较发现 ＲCM 下表皮内高折 光团块与组织病理中的表皮内细胞巢及皮肤镜下的 球状结构相对应。Longo 等［1］ 及 Fraga-Braghiroli 等［5］报道的克隆型脂溢性角化病在 ＲCM 下均观察 到表皮层由多角形角质形成细胞组成的高折光团 块，与本次观察到的结构相似。表皮层高折光团块 除可见于克隆型脂溢性角化中外，还可在色素痣及 黑素瘤中观察到，但未曾在基底细胞癌中发现，色素 痣团块主要由痣细胞组成，细胞呈圆形或者树枝状; 黑素瘤团块由折光不均匀的异形细胞组成［1， 10］ 。由 此可猜测 ＲCM 下的表皮内高折光团块可能为克隆 型脂溢性角化病的特征性改变，但仍需大样本、多中 心的临床数据进一步观察验证。
临床上，克隆型脂溢性角化病常难与其他色素 性肿瘤相鉴别。皮肤镜下的球状结构结合 ＲCM 下 的表皮内由角质形成细胞组成的高折光团块将有助 于克隆型脂溢性角化病的诊断，减少有创损伤。
参考文献略。
原始出处：
沈雪，郑亚杰，崔勇等，克隆型脂溢性角化病4 例皮肤镜及反射式共聚焦显微镜影像学特征及文献复习[J],中国皮肤性病学杂志，2019,33（8）：908-910.
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