术后死亡丨急性心肌梗死反复严重冠脉痉挛发病6天后患者死亡

死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，47岁，因持续性胸痛4小时入院。

高血压10余年，痛风性关节炎10余年，长期口服非甾体抗炎药物，入院前2天有黑便。有吸烟及饮酒史。

查体：心率111次/分，血压125/76mmHg，双肺少量细湿啰音，剑突下轻压痛。左足第一跖趾关节外侧可见一大小约30mm×25mm圆形质硬巨大痛风石。

心电图提示Ⅲ，aVF导联ST段上抬，Ⅰ、aVL、V₂～V₆导联ST段下移，左室高电压。

肌钙蛋白I 0.52ng/ml（正常<0.04ng/ml）。

生化检查见电解质K⁺ 3.77mmol/L，Cr 117.8μmol/L，BUN 18.29mmol/L，红细胞压积30.5%，Hb 109g/L，D-二聚体正常。

诊断：怀疑急性下壁STEMI；高血压3级，极高危；消化道出血；痛风性关节炎；慢性肾功能不全。

口服氯吡格雷、阿司匹林。

冠状动脉造影

粗大前降支中段明显痉挛，血流3级，细小回旋支中段闭塞。

粗大右冠脉全程严重痉挛，血流3级；左心室造影正常。术后疼痛消失。

术后结果回报，肌钙蛋白I 0.897ng/ml，大便隐血[OB]阳性(++)，心脏彩超无特殊发现。

根据心肌梗死定义，尽管冠状动脉造影未见明显血管阻塞，但患者有心肌损伤、缺血性心电图变化、新发的局部室壁运动异常，应该诊断为急性心肌梗死。

病情变化

6小时后患者再次突发胸痛，急查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，V₂～V₆导联ST段较前下移明显，调大硝酸甘油滴注剂量后胸痛症状缓解，复查心电图见ST段回落至基线。停用双联抗血小板药物，硝酸甘油静脉泵入，口服地尔硫䓬，静脉泵入PPI。

术后第2天，患者大便转黄色，大便隐血[OB]阳性（+)。入院后2天内患者病情平稳，持续泵入小剂量硝酸甘油。

入院后第3天清晨患者再发胸痛。心电图示ST段压低，加大硝酸甘油泵入剂量无效，吗啡静脉注射后患者出现冒冷汗、血压下降，最低68/39mmHg，予以扩容，多巴胺升压，血压87/50mmHg，15分钟后出现呕血，呕出鲜红色血液总量约500ml，转入ICU。

转科2小时后，患者胸痛、胸闷加重，突发室颤，经电除颤、胺碘酮静脉注射抢救后恢复窦性心律。1小时后，患者再次呕吐暗红色血约250ml后出现意识障碍，心率下降至34次/分，血压测不出，随后心搏骤停。予以胸外心脏按压，气管插管呼吸机辅助呼吸，注射肾上腺素等抢救后，患者恢复窦性心律，血压100/72mmHg。输红细胞悬液4U。持续给予镇静、呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压。

入院后第5天清晨，患者心率50次/分，血压65/35mmHg。多巴胺换用去甲肾上腺素，加用地尔硫䓬泵入扩张冠状动脉，心电图显示下壁及V₁导联ST段明显抬高并前壁导联ST段压低，血压难以维持。

急诊复查冠状动脉造影，粗大前降支中段、回旋支中段严重痉挛，血流3级。

原来粗大的右冠脉全程严重痉挛，血流2级。

冠脉内推注硝酸甘油后前降支、右冠脉严重痉挛消失，管腔恢复粗大，血流恢复3级。

右冠脉内推注硝酸甘油后痉挛部分缓解，血管恢复粗大，置入IABP后下台。

持续镇静，IABP辅助，逐渐减少升压药使用，在血压允许的情况下使用扩张冠状动脉药物。复查心电图见下壁导联ST段抬高有所改善，但前壁导联ST段压低仍然显著；仍需大量升压药物维持血压。

入院后第6天患者再次出现心搏骤停后经抢救无效死亡。