【衡道丨病例】普通型脊索瘤（Conventional chordoma）如何诊断？

 患者病史

患者男性，56岁，视物模糊5年余，加重2月就诊。

 影像检查

2021.11.11 鼻窦CT：

鞍区占位，累及视交叉、鞍上池、左侧海绵窦、桥前池等，鞍背骨质破坏，垂体瘤？

2021.11.12 鼻窦MRI：

鞍区左后上方软组织影，累及周围结构，部分包绕左侧颈内动脉海绵窦段，考虑低度恶性或良性可能。

 大体形态

“鞍区肿瘤”：

灰白灰褐碎组织一堆，共大小1.0×1.0×0.2cm。

 镜下形态

送检组织较碎，低倍镜下可见红染区及淡染区

局部见肿瘤呈条索状排列

肿瘤细胞呈条索状排列，背景可见黏液样基质

可见两类细胞：上皮样/星芒状细胞，空泡细胞

 免疫组化

阳性标记 肿瘤细胞

1.AE1/AE3弥漫+

2.EMA弥漫+

3.Vimentin+

4.Brachyury细胞核+

5.S-100少量

6.Ki67约1%

阴性标记

1.CgA -

2.SYN -

3.GFAP -

4.Olig-2 -

5.SMA -

6.Desmin -

免疫组化结果汇总

阳性标记：

AE1/AE3、EMA、Vimentin、Brachyury、S-100（少量+）、Ki67（1%+）

阴性标记：

SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP、Olig-2

 最终诊断

“鞍区肿瘤”：普通型脊索瘤。

 普通型脊索瘤诊断要点

定义

普通型脊索瘤（Conventional chordoma） ICD-O 9370/3

普通型脊索瘤是一种表现为脊索分化的恶性肿瘤，通常发生于中轴骨的骨骼中。

第五版WHO分类中将软骨样脊索瘤列为其亚型。

临床特点

好发年龄为50-70岁；发生部位主要位于融合节段脊柱，其中颅骨32%，脊柱32.8%，骶骨和尾骨29.2%，少数位于中轴骨外；儿童和青年人则主要发生于颅底、颈椎上部。

影像表现：

表现为分叶状、溶解性、破坏性病变，无钙化强回声；T1呈低信号（常包含高信号灶），T2呈高信号。

治疗方式：

手术（易复发），放疗（质子治疗），化疗（不敏感），药物治疗。

大体形态

分叶状肿块，胶冻样外观，侵及周围组织。

镜下形态

• 纤维分隔呈小叶状、结节状结构，黏液样细胞基质；

• 肿瘤细胞排列成条索状或带状；

• 两类细胞：上皮样/星芒状细胞，空泡细胞

免疫组化

阳性标记：AE1/AE3、EMA、CK、Vimentin、Brachyury（核+）、S-100（不定）、Ki67（2%-25%+）；

阴性标记：SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP。

Brachyury介绍：

• 该蛋白定位于脊索来源的细胞；

• 在脊索组织、脊索良恶性肿瘤中均有近乎全面的表达（92%）；

• 由TBXT（6q27）基因编码，是一种胚胎核转录因子，影响中胚层的形成和分化；

• 该基因的变异可引起神经管、脊柱发育缺陷，与脊索瘤的易感性有关；

• 其他阳性表达的恶性肿瘤：中枢神经系统血管母细胞瘤（胞浆+），睾丸生殖细胞肿瘤等。

分子改变

70%的病例在9p21处出现CDKN2A（p16, p14ARF）或CDKN2B（p15）纯合子或杂合子缺失；16%的病例中有PI3K信号通路激活；10%的病例中LKS失活。

诊断标准

基本标准：

与影像学一致；大量上皮样细胞表现出脊索分化，分布于黏液样基质中；表达brachyury和CK。

第五版WHO中关于脊索瘤的更新：

1、良性脊索细胞肿瘤

（Benign notochordal cell tumour）

（1）定义

一种显示脊索分化的良性肿瘤。

（2）临床特点

见于任何年龄，可能来自于未退化的脊索；

部位：颅底、脊椎、骶尾部；偶可发生在骨外（肺…）；20%尸检可见。

（3）影像及大体形态

A：左侧T1加权与右侧T2加权像可见骨内病变，边界清楚，箭头所指高信号灶提示脂肪成分。B：肿瘤表现为白色致密、边界清楚的病灶。

（4）镜下形态

• 无分叶状结构、纤维间隔

• 无黏液样基质

• 无血管系统

• 无细胞异型

（5）免疫表型

表达AE1/AE3、S-100、EMA，特征性地表达brachyury。

（6）治疗及预后

预后良好，可不需手术治疗，长期随诊。

2、去分化脊索瘤

（Dedifferentiated chordoma）

（1）定义

普通型脊索瘤和高级别肉瘤同时存在的双向分化的脊索瘤。（肉瘤多为高级别梭形、多形性肉瘤，可出现骨肉瘤和横纹肌肉瘤）

（2）影像及大体形态

骨盆轴位T2加权像显示双向肿瘤。箭头所指肿瘤边界清晰，星号示肿块破坏骶前间隙。

出血区为普通型脊索瘤区域，肉质区为去分化区域。

（3）镜下形态

（4）免疫表型

• 阳性：AE1/AE3、EMA、Vimentin、S-100（不定）、Ki67（2%-25%+）；

• 阴性：SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP。

• 去分化成分：局灶表达上皮标记，但不表达brachyury。

3、低分化脊索瘤

（Poorly differentiated chordoma）

（1）定义

具有脊索分化的分化差的肿瘤，通常发生于中轴骨，以SMARCB1（INI1）表达缺失为特征。

（2）分子遗传学

大多数病例存在SMARCB1（INI1）缺失；部分病例有EWSR1位点共缺失；少数病例SMARCB1（INI1）完整，但缺乏表达，机制不清。

（3）临床特点

好发年龄：1-29岁，中位年龄11岁；

好发部位：主要位于颅底（斜坡）。

（4）影像学表现

T2加权像显示颅底出现一个大的强化肿瘤。

（5）镜下形态

A：肿瘤由低分化的上皮样细胞组成，胞质嗜酸性，细胞核不规则，中央有坏死区，但无黏液样基质。B肿瘤细胞排列密集，核仁突出。

（6）免疫表型

• 阳性：AE1/AE3、EMA、CK、Vimentin、Brachyury（核+）、S-100（不定）、Ki67（2%-25%+）；

• 阴性：SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP；INI-1（缺失）。

鉴别诊断

在不同部位要想到鉴别不同的疾病，如下图所示：

1.脊索样脑膜瘤

• 常混合经典型脑膜瘤；

• 呈条索状、小梁状结构；嗜碱性黏液间质；

• 多角形、上皮样等形态，部分呈空泡状；

• 免疫组化标记：

PR(+)、Vimentin(+)、EMA(+)、S-100(局灶+);

brachyury(-)、GFAP(-)、CD34(-)、OCT4(-)。

2.脊索样胶质瘤

• 巢状、线性实性排列；

• 黏液基质内淋巴细胞、浆细胞浸润；

• 免疫组化标记：

GFAP、TTF1（核+）、CD34、PAS阳性，

brachyury(-)。

3.血管母细胞瘤

• 丰富小血管、大空泡间质细胞；           

• 特殊染色：网状纤维、油红O脂肪染色；

• 免疫组化标记：

brachyury（胞浆+）、inhibin、D2-40、S-100、NSE阳性；

• 家族性血管母细胞瘤VHL双等位基因失活。

4.软骨肉瘤

• Ⅰ级：细胞数量少、核小，软骨基质；

• Ⅱ级：黏液样变性；

• 免疫组化标记：

SOX9（+）、SITB2 （+），

brachyury(-)、AE1/AE3（-）、EMA（-）；

• 分子改变：IDH1或IDH2突变。

5.骨外黏液样软骨肉瘤

• 呈分叶状，胞浆嗜酸可有空泡；

• 大量黏液软骨样基质；

• 免疫组化标记：

CD117、SYN、NSE、PGP9.5阳性；

brachyury(-)；

• 分子改变：NR4A3 重排。

6、肌上皮瘤

• 呈结节状，肌上皮成分排列呈条索状，软骨或骨化生；

• 免疫组化标记：

Calponin、SMA、EMA、 GFAP、 p63阳性，

brachyury(-)；

• 分子改变：可显示EWSR1 重排。

参考文献：

WHO5th Classification of Soft Tissue and Bone Tumours

ROSAI AND ACKERMAN’S SURGICAL PATHOLOGY 11th

DuJ, et al. J Clin Pathol 2018;0:1–9.

THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (2008) 90-B:652–656

Clinicopathologic characteristics of poorly differentiated chordoma[J]. Mod Pathol, 2018