朗沐摄影大赛精彩病例：齐慧君教授：何必百转千回，真爱就在眼前!
2018-01-22 朗视界沐光明 朗视界沐光明
编者按：作为眼科抗VEGF领域高亲和力多靶点的生物融合蛋白，朗沐已成为眼科医师治疗患者的好帮手，并一直致力于在学术领域与眼科医师共同前行。随着朗沐摄影大赛专业组的开展，全国涌现出大量朗沐用于眼底病治疗的精彩病例，为促进交流学习，惟视将定期进行推送分享，欢迎眼科医师参与评论，评论点赞数排名第一者将获得1次国内会议参会机会（含往返机票、住宿及注册费），统计截止至2016年8月25日星期四上午10点
编者按：
作为眼科抗VEGF领域高亲和力多靶点的生物融合蛋白，朗沐已成为眼科医师治疗患者的好帮手，并一直致力于在学术领域与眼科医师共同前行。随着朗沐摄影大赛专业组的开展，全国涌现出大量朗沐用于眼底病治疗的精彩病例，为促进交流学习，惟视将定期进行推送分享，欢迎眼科医师参与评论，评论点赞数排名第一者将获得1次国内会议参会机会（含往返机票、住宿及注册费），统计截止至2016年8月25日星期四上午10点。
病例由北京大学人民医院齐慧君教授提供
齐慧君 教授
医学硕士 主任医师
北京大学人民医院眼科
毕业于北京医科大学医学系
从事眼底病专业，擅长各种眼底病的的诊断和治疗
在国外及核心期刊上发表论着多篇
合作主编《眼科疾病（新编临床医学问答丛书）》
参与新版《眼科手册》的编写
参加国家十一五课题老年黄斑变性的研究工作
参与多年临床教学工作，荣获北京大学优秀教师奖
多次在国内会议上行论文交流，两次获优秀论文奖
患者基本信息
58岁男性患者，右眼视力下降、视物变形10天；右眼最佳矫正视力 0.5(ETDRS为70个字母)， 近视力Jr 6；眼前节检查未见明显异常。
图1眼底彩照：黄斑区大约3个PD的灰白色隆起，其间可以看到黄白色脂质渗出及出血
图2 荧光造影：可见黄斑周围多处渗漏及高荧光
图3 脉络膜吲哚菁绿血管造影：有数个结节状高荧光灶
图4 OCT：RPE隆起和视网膜下积液
病例剖析
诊断——PCV
PCV的诊断标准：ICGA下表现为来自于脉络膜循环的单发或多发的结节状息肉状高荧光灶，出现在ICGA最初6分钟以内。结合患者主诉与眼底检查结果，不难判断，该病例为一例典型的PCV。
治疗方案
康柏西普单药玻璃体腔注射 0.5mg/0.05ml，3+PRN
治疗效果
患者在2016年6月5日接受了第一次注射，从治疗过程及结果来看，由于选择了最优治疗方案，患者病情迅速得到了改善并稳定下来。
核心3针治疗效果
图0代表就诊时基线OCT，图1、2、3分别为前3次注射后1个月复查的结果。
图1：第一针注射后1月复查，可以看到视网膜下积液大部分被吸收，息肉缩小。
图3：看到，3针之后视网膜下积液已完全吸收，息肉进一步缩小，视力进一步提高到1.2。
初诊3个月后（核心3针治疗后1个月复查），与基线相比，从下图眼底彩照可以看到眼底灰白色隆起完全消失，渗出吸收。ICGA显示息肉部分消退。
为斩草除根，核心3针治疗后，乘胜追击，又为患者进行了连续两个月，每月一次康柏西普注射治疗。连续5次注射治疗后，复查ICGA显示息肉已完全消退，视力维持在1.2。
患者在5针注射后的7个月，也就是距离初诊1年后，行ICGA复查，显示息肉病灶稳定、无复发（见下图），视力维持在1.2。
1年后的OCT复查结果也可以肯定视网膜下积液完全吸收。
这例患者仅采用康柏西普单药0.5mg连续5次注射，视力即得到显着提高，息肉100%消退，无需PDT补救，是一个源于正确治疗方案，而最终获得成功的病例。
病例讨论
1.PCV治疗方案？
PCV治疗包括抗VEGF治疗和PDT治疗，可单独治疗，也可二者联合治疗（起始联合或延迟联合）。
2.为什么不选择单独PDT治疗？
PDT治疗存在多种问题，不良反应多：可能造成RPE撕裂/萎缩，黄斑瘢痕化，脉络膜毛细血管无灌注，治疗后视力急剧下降，polyps复发率高，最可怕的是治疗后眼底大量出血（3%-19%）。
3.为什么抗VEGF治疗不选择单抗类药物？？
单抗类抗VEGF药物可以减少渗出和渗漏，但对polyps消退作用有限，文献报道消退率仅为21%-40%。
4.为什么不选择抗VEGF单抗+PDT治疗？？
单抗类抗VEGF药物联合PDT治疗，可以提高息肉消退率，但还是会有PDT的并发症存在。
5.康柏西普单药治疗，为何效果更强？
康柏西普是融合蛋白类抗VEGF药物，有更多结合位点，能与多种VEGF亚型（VEGF-A，VEGF-B，PlGF）结合，抗VEGF作用更强。
AURORA研究亚组分析结果显示：第12个月时，使用康柏西普单药治疗的PCV患者，息肉完全消退和部分消退总比例高达82.6%。
这一结果，与全球广泛使用的另一融合蛋白类抗VEGF药物阿柏西普一致。日本学者发现，连续3次雷珠单抗注射无应答的患者，换用阿柏西普注射，息肉有效消退；单独阿柏西普连续注射3针，息肉完全和部分消退总比例达到75%。
何必百转千回，真爱就在眼前！
对于PCV治疗，临床有很多使用PDT联合抗VEGF单抗多次治疗、息肉仍无法消退的病例，严重增加了患者身体、心理以及经济负担。而本例患者PCV诊断明确，采用国际主流治疗方案-融合蛋白类抗VEGF药物单药治疗，即达到了提高视力、消除息肉的作用，无需应对PDT及单抗治疗可能导致的各种不便，省去百转千回，帮助患者找到治疗“真爱”，这也是所有眼底病医生发自内心的愿望，这最初的梦想，终于伴随着康柏西普的使用而到达。
赵明威教授评论
这是一例治疗十分成功的病例！PCV确诊后，首选康柏西普单药治疗，连续三针治疗后，患者的息肉病灶缩小、渗出明显减少，视力从0.5提高到1.2。紧接着连续两针进行巩固，息肉100%消退，视力维持在1.2。
这个病例给了我们很大的启发，首先，一定要及时治疗，选对治疗；另外，过往临床上治疗PCV倾向于PDT联合抗VEGF治疗，但是PDT有一定的并发症风险。现在有了更多结合位点的融合蛋白类抗VEGF药物，抗VEGF作用更强，息肉完全消退率超过50%，可以让患者免受PDT的并发症风险。无论对患者，还是对医生，都十分有帮助。
希望通过这个病例，大家能得到一些新的启发。
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