【衡道】涎腺导管内癌诊断中需注意的问题

涎腺肿瘤是由涎腺上皮组织发生的恶性肿瘤，来源于大涎腺、腮腺、颌下腺和舌下腺，也可来源于小涎腺（多见于腭腺），即任何有涎腺的部位都可发。在口腔颌面肿瘤中涎腺肿瘤发生的比例较高，为常见病，任何年龄都可发生涎腺肿瘤。占所有头颈部恶性肿瘤的1% ~ 5%。病理分类有黏液表皮样癌、乳突状囊腺癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、腺癌、鳞癌和未分化癌等，类型十分复杂。

本次课程我们学习多形性腺癌和筛状腺癌。

我们看一下2022年WHO涎腺肿瘤的主要变化：

涎腺多形性腺癌

涎腺多形性腺癌(Polymorphous adenocarcinoma, PAC)

定义：以细胞学一致性和结构多样性为主要特点，肿瘤细胞排列成特征性的漩涡和靶环状结构，主要以小管状、筛状、束状、乳头状、囊性-乳头状或实性生长模式。

类似术语：低级别乳头状腺癌（LGPA)、多形性低级别腺癌(PLGA)等。

一致的肿瘤细胞主要排列呈束状，局部呈筛状排列

肿瘤细胞围绕神经呈靶环样排列

涎腺多形性腺癌的命名问题

Allen等人于1974年首先描述以乳头状结构为主的肿瘤为低级别乳头状腺癌（low grade papillary adenocarcinoma，LGPA)。

2022年第五版WHO头颈部肿瘤分类中，CASG是不同的诊断术语还是PAC的变异亚型仍然存在争议。

涎腺多形性腺癌重要的临床特征

发病部位的特殊性：

高达95%以上的PAC累及上呼吸道的小唾液腺，最常好发部位是腭部。其次包括舌根及侧缘部、颊粘膜、口底、唇、磨牙后三角、口咽、鼻咽、鼻窦道等。偶可发生在大唾液腺，特别是腮腺部位。CASG好发于舌根部，但也可能累及腭部、颊粘膜、口唇、扁桃体、鼻窦，罕见累及大唾液腺（腮腺）等部位。

引用AFIP涎腺肿瘤第五版

生物学行为的特殊性：

经典型PAC的淋巴结转移率较低，而高达70%的CASG诊断时即可伴发颈部淋巴结转移。PAC/CASG是一种惰性疾病，总体预后良好，10年疾病特异性存活率高达95%以上。

2022年第五版WHO头颈涎腺肿瘤

定义：

多形性腺癌（Polymorphous adenocarcinoma，PAC），经典型（PAC）是一种恶性上皮性肿瘤，具有细胞学一致性、形态学多样性、浸润性生长模式，通常与PRKD基因家族的改变相关。

多形性腺癌，筛状亚型（cribriform adenocarcinoma of the salivary glands；CASG）的特征是主要以乳头状和肾小球样生长模式，磨玻璃样细胞核，通常见PRDK1、PRKD2或PRKD3融合。

ICD-O 编码：

8525/3

免疫组化：

弥漫阳性表达： S100、CK7、SOX10。

P63表达可变：局灶性/弱阳，或弥漫性强阳。

通常情况下P63阳性、P40阴性，具有鉴别诊断的意义。

必要的和理想的诊断标准：

必要标准：细胞学一致性、结构多样性和浸润性边界。

理想标准：S100阳性。PRKD1热点突变（经典型PAC）或PRKD1、PRKD2或PRKD3基因的易位(CASG)。

 PAC-经典型的组织形态学特征

• 经典型PAC是黏膜下无包膜肿块；

• 肿瘤的特征是细胞学一致性、组织学的多样性和浸润性生长模式；

• 肿瘤细胞形状均一，胞浆较少，温和卵圆形细胞核，染色质开放，偶有小核仁和核沟；

• 显著的特征是组织结构多样，包括单行列兵样、束状、小梁、管状、微囊性 、实性和乳头-囊状；

• 局灶可见嗜酸细胞、透明细胞、鳞状化生、大汗腺或黏液液细胞和微钙化灶；

• 肿瘤间质可为黏液样、粘液性或玻璃样变。神经周受累常见，大约2/3的病例，通常围绕神经呈靶环样浸润。血管周围也可以观察到这种模式；

• 高级别转化的PAC，以核异型性增大、有丝分裂活性增多和坏死为特征。

经典型PAC：肿瘤细胞有均一小椭圆形核，胞浆少，染色质开放，核仁不明显。可见围绕神经靶环样侵犯，S100弥漫强阳性

 PAC-筛状型的组织形态学特征

• PAC，筛状亚型/筛状腺癌（CASG）最初报道在舌根部，后来在其他小唾液腺部位和腮腺也有报道；

• CASG的特征是多结节生长模式，由纤维间隔分隔，相对均一的实性、筛状和微囊结构，清晰磨玻璃样细胞核；

• 通常可以看到肾小球样结构、乳头状结构、裂隙及周围细胞栅栏样排列；

• CASG好发于舌根部，淋巴结转移风险高和PRKD基因重排频率高。

肿瘤细胞一致，毛玻璃样细胞核，核仁不明显

毛玻璃样细胞核；多种模式，乳头状结构和肾小球样结构；

纤维样间质；细胞核一致，染色质开放

实性生长模式和磨玻璃样细胞核，类似甲状腺乳头状癌的细胞核特征

各种生长模式，包括小管、小梁、微囊和筛状结构，具有粘液样/黏液样背景。肿瘤通常以靶环状或流水样的方式排列在神经周围

A.低倍镜下，肿瘤具有各种结构模式浸润性生长，周围有明显的管状和巢状结构；B-C.肿瘤细胞呈单行排列，小管状，小梁状生长模式，围绕神经成靶环状排列；D.可见乳头及小管状结构。

E.小梁结构交错呈网状（左）、实性（右）

F.筛状结构

G.尽管有多种结构模式，PAC是由一种肿瘤细胞组成，细胞核呈椭圆形，淡染细腻染色质，核仁不明显

筛状结构，并见类似基底膜样物质，未见基底样生长及真正导管结构

少见的形态学特征：

(A)嗜酸细胞变。

(B)透细胞变。

(C)黏液细胞和砂粒体。

(D)粗钙化和泡沫/皮脂腺细胞。

(E)肿瘤坏死。

(F)部分PAC/CASG中可见明显的黏液样间质。

具有筛孔状结构的一定就是腺样囊性癌吗？

PAC：肿瘤由一种细胞构成，主要呈筛状生长模式，可见基底膜样物质，未见导管分化

PAC：筛状结构+小管结构，一种细胞

区分PAC和AdCC非常重要，前者低度恶性，后者高度恶性，术后管理和预后差别很大。

具有筛孔状结构的一定就是AdCC or PAC吗？

年龄+病史（前列腺腺癌）很重要

涎腺PAC/CASG的差异：

Surgical Pathology 14 (2021) 127–136

涎腺PAC的免疫表型特征

1.免疫组化S100、SOX10、CK7、CAM5.2、Vimentin、E-cadherin、WT1常呈弥漫强阳性。

2.通常不同程度表达CK8/18、CK14、AE1/3、CK19、CAM5.2或CD117。

3.通常不表达CK20和GFAP。

4.p63表达情况不一，可以是局灶弱阳性，也可以弥漫强阳性，通常弥漫阳性，而p40通常阴性。

5.CK7+/CK20-、p63+/p40-、S100+、Vimentin+和GFAP-的免疫表型模式对PAC具有诊断价值。

联合p63/p40免疫组化在唾液腺肿瘤中的诊断价值：

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022;133(2):189-198

PAC高级别转化

43岁，男性，右上腭部无痛性肿块。

经典PAC区域

PAC高级别转化区域：坏死，泡状核，核异型增大，核分裂象增多

有关涎腺PAC/CASG的分级问题

Simpson等人推荐病理医师可根据细胞学的异型性程度、核分裂象和有无坏死等特征，在病理报告中进行客观的描述，分为：

低度恶性（轻度细胞异型性、低核分裂象、无坏死）

中度恶性

（中度细胞异型性、核分裂象增加和/或肿瘤性坏死）

高度恶性

（显著的细胞学异型性、高核分裂象/或肿瘤性坏死）  

Histopathology. 2002;41(3

):250-259.

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PAC的分子遗传学特征

PAC形态学谱系包括经典型PAC、CASG、或兼具两者形态学特征的、或以乳头状结构为主的PAC，具有高频率涉及PRKD基因的改变，包括PRKD1 E710D热点突变与PRKD1/2/3融合。

目前多数研究表明该类肿瘤具有明显的遗传学重叠，并提示它们可能代表由

PRKD基因改变驱动的一形态学谱系，而不是独立的实体。

Mod Pathol. 2020;33(1):65-73.

涎腺PAC/CASG的鉴别诊断

 总结

• 在典型病例中，仅组织学就足以诊断PAC。

• PAC好发于小涎腺，特别是腭部。PAC有时也可发生在大唾液腺。

• 与双相唾液腺肿瘤如腺样囊性癌、多形性腺瘤和上皮-肌上皮癌相比，PAC是由一种肿瘤细胞组成的。

• PAC是3种由一类细胞构成的S100弥漫强阳性的唾液腺癌中的1种；其他是分泌癌和肌上皮癌。

• 局灶不常见的特征，如嗜酸细胞、黏液细胞、泡沫细胞/皮脂腺分化和钙化，并不排除PAC。

• 典型的CASG病例呈分叶状生长，主要由实性结构和筛状结构、外周裂解和肾小球样结构构成。因为CASG与相对较高频率的淋巴结转移相关，因此需要考虑颈部淋巴结清扫。