ESC2015：NSTE-ACS指南特殊人群管理推荐要点

一、老年患者管理要点

1.推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

2.对于老年患者，若侵入性检查条件允许，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。(推荐等级Ⅱa，证据等级A)

3.可考虑调整β受体阻滞剂、ACEI、ARBs 和他汀药物剂量预防药物副作用。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

二、伴慢性肾脏疾病治疗要点

1.推荐对所有患者检查肾小球过滤(GFR)以评估肾脏功能。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

2.对肾功能正常的患者给予一线抗血栓治疗，根据具体情况进行计量调整(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

3.推荐根据肾功能不全的程度，将胃肠外抗凝药物更换为普通肝素或者调整璜达肝癸钠、低分子肝素、比伐卢定和小分子 GPⅡb/Ⅲa抑制剂的剂量。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

4.当 GFR<30 mL/min/1.73m2时，将皮下注射或静脉注射的抗凝药物改为普通肝素静脉用药。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

5.若患者接受有创检查或治疗，推荐使用低渗或等渗造影剂。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

6.仔细权衡风险利益比，尤其是在评估肾功能不全的严重程度之后，若有必要，推荐行冠脉造影检查。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

7.若患者预行 PCI 治疗，推荐首选新一代 DES，而不是 BMS。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

8.若患者存在多支血管病变的冠脉疾病(CAD)，且手术风险在可接受的范围内，预期寿命超过 1 年，则 CABG 优于 PCI。(推荐等级Ⅱa，证据等级B)

9.若患者存在多支血管病变的冠脉疾病(CAD)，但手术风险在超出可接受的范围，预期寿命<1 年，PCI 优于 CABG。(推荐等级Ⅱb，证据等级B)

三、急性心衰治疗要点

1.推荐行紧急心动超声检查以评估左心室和瓣膜功能，并排查机械性并发症。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

2.对于难治性心绞痛、ST 段改变或者心源性休克的急性心衰患者，推荐立即行冠脉造影。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

3.对于心源性休克的患者，若冠脉结构无异常，推荐立即行 PCI 检查。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

4. 对于心源性休克患者，如果冠脉结构不适于 PCI，推荐立即行 CABG。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

5. 对于发生机械性并发症的非ST段抬高型急性冠脉综合症患者，推荐立即组织心脏团队进行讨论。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

6. 若患者由于机械性并发症导致血流动力学不稳定或心源性休克，推荐行主动脉内球囊泵置入术。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

7. 推荐对心源性休克患者行短期机械性循环支持。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

8. 不推荐将主动脉内球囊泵置入术作为心源性休克的患者常规治疗。(推荐等级Ⅲ，证据等级B)

四、诱发心衰处理要点

1.若患者病情稳定之后 LVEF ≤ 40% ，推荐使用 ACEI(如果不耐受则换为 ARB)，以减少死亡风险、复发心梗和心衰入院率。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

2.若患者病情稳定之后 LVEF ≤ 40% ，推荐使用β受体阻滞剂，以减少死亡风险、复发心梗和心衰入院率。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

3.无论是否已经接受 ACEI 或者β受体阻滞剂治疗，若患者的 LVEF ≤ 35% 且症状持续，推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂，以降低心衰入院率和死亡率。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

4.若患者 LVEF ≤ 40%，推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂，首选依普利酮，以降低心血管疾病入院率和死亡率。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

5. 若患者有重度左心室功能不全(LVEF ≤ 35%)，且患者的预期寿命需>1 年，推荐行辅助设备治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

6.对于 LVEF ≤ 35% 的冠心病患者，在置入起搏器之前，需考虑残余缺血和随后的血运重建相关检查。在置入起搏器之前，若已行血运重建，推荐6 个月内评估是否有不良左心室重构。(推荐等级Ⅱa，证据等级B)

五、伴糖尿病患者管理要点

1. 血糖控制

 (1)推荐所有非 ST 段抬高型 ACS 患者筛查糖尿病，监测已知糖尿病或入院高糖血患者的血糖水平。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

 (2对于血糖>10 mmol/L(180 mg/dL)的非 ST 段抬高型 ACS患者，考虑降糖治疗，并根据合并症制定降糖目标，避免低血糖。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

(3)对于急性期患者、晚期心血管疾病、高龄、长期糖尿病和存在多种合并症的患者，可考虑适度调低降糖目标。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

2. 抗栓治疗和介入策略

(1)无论患者是否罹患糖尿病，均推荐相同抗血栓治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

(2)优先推荐有创性性诊疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

 3)对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者，推荐冠脉造影或 PCI 术后2至3天监测肾功能。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

(4)对于PCI的患者，推荐优先选择新一代 DES。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

(5)对于多支冠脉稳定型病变，且手术风险在可接受范围内的患者，推荐优先选择 CABG。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

(6)对于多支冠脉稳定型病变且 SYNTAX 评分≤ 22 分的患者，可考虑将 PCI 作为 CABG 替代治疗方案。(推荐等级Ⅱa，证据等级B)

六、伴房颤患者管理要点

1.若无明显禁忌，推荐所有患者接受抗凝药物治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

2.对于房颤伴心肌肌钙蛋白水平升高的患者，可考虑检查是否存在心肌缺血。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

七、房颤合并快速心室率患者管理要点

1.对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

2.对于恢复窦性心律的非紧急患者，推荐电复律或胺碘酮药物治疗，但该方案只适用于房颤发作48小时内、经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

3.对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射β受体阻滞剂控制心室率。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

4.若β受体阻滞剂疗效不理想，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

5.对于未使用β受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)控制心室率。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

6.不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物。(推荐等级Ⅲ，证据等级B)

7.不推荐维纳卡兰。(推荐等级Ⅲ，证据等级C)

八、血小板减少患者管理要点

1.治疗过程中血小板降至<100 000/uL(或相比于基线降低幅度大于50%)，推荐立即停用 GPⅡb/Ⅲa抑制剂和或肝素(普通肝素、低分子肝素或其它肝素产物)。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

2.对于接受GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗的患者，当出现严重活动性出血或严重无症状性血小板减少(血小板<10000/uL)时，推荐输注血小板。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

3.对于既往或可疑发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)的患者，推荐采用非肝素方案抗凝。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

4.推荐采用无HIT风险或HIT低风险的药物，或短期使用普通肝素(或低分子肝素)，预防HIT的发生。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

九、长期管理要点

1.推荐建议所有患者改善生活方式(包括戒烟、规律运动和健康饮食)。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

2.除非存在明显禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

3.除非存在明显禁忌，否则推荐 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用 ACEI，ARB可作为 ACEI 替代药物。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

4.除非存在明显禁忌，否则推荐 LVEF ≤ 40% 的患者服用β受体阻滞剂。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

5.对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 伴心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，优先选择依普利酮。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

6.推荐舒张压目标值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg)。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

7.患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。(推荐等级Ⅱa，证据等级A)

8.对于他汀最大耐受剂量后LDL ≥ 70 mg/dL的患者，可考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL胆固醇。(推荐等级Ⅱa，证据等级B)

9.患者收缩压目标值应<140 mmHg。(推荐等级Ⅱa，证据等级B)