1 病例资料
患者男性，46岁，间断胸痛2年加重8小时急诊入院。
患者2年前因持续胸痛3小时就诊，诊断为急性广泛前壁心肌梗死、完全性右束支传导阻滞，行急诊PCI示三支血管病变，LAD近段完全闭塞，于LAD植入DES支架2枚，术后规律用药，未再出现胸痛等不适。
8小时前于晚餐后休息状态下出现胸痛，呈烧灼感，位于胸骨中段，约2个手掌大小，向左肩部放射，无黑矇、意识丧失，无气短、呼吸困难，持续约5分钟缓解。后休息状态下频繁发作，性质同前，每次持续15～20分钟，共发作4次，含服硝酸甘油可减轻。
既往高血压病史5年。
吸烟史20年，20～30支/日，戒烟1.5年；无嗜酒史。
查体：血压113/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率50次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺CT：左肺下叶条索。
ECG：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V₁～V₃导联Q波。
UCG：LV 55mm，EF 53%，左室前壁、前间隔心肌变薄、运动减弱，心尖部圆隆，心肌变薄、运动消失，范围约2.5×2.2cm。
2 入院心电图
2021-3-11 02:50
2021-3-11 08:39
3 化验结果
血常规、尿液分析、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血系列、甲状腺功能、NT-proBNP、D-二聚体均未见异常。
血脂：LDL-C 3.45mmol/L。
多次查心肌酶未见异常，不支持急性心肌梗死诊断。
CYP2C19基因：氯吡格雷慢代谢型。
4 入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
陈旧性前壁心肌梗死
PCI术后
心律失常
完全性右束支传导阻滞
左室室壁瘤形成
高脂血症
5 药物治疗
阿司匹林100mg 1/早
氯吡格雷75mg 1/早 → 替格瑞洛180mg 口服90mg 2/日
阿托伐他汀20mg 1/晚
硝酸异山梨酯10mg 3/日
美托洛尔25mg 2/日
依那普利5mg 2/日 → 停3d后，更换为沙库巴曲缬沙坦50mg 2/日
依诺肝素4000U 皮下注射 q12h
6 复盘首次介入（2019-9-20）
植入3.0×29mm和3.5×21mm DES。
7 此次住院病情特点
中年男性；
陈旧性前壁心肌梗死病史2年；
入院前8小时频繁发作心绞痛；
心电图：陈旧前壁心肌梗死图形，完全性右束支传导阻滞，无动态ST-T改变；
多次查心肌酶未见异常；
心脏彩超提示室壁瘤；
既往冠脉造影：LAD植入DES，RCA仍存在较重的固定狭窄。
术前心电图：
8 冠脉造影检查（2021-3-15）
2021年、2019年对比2次右冠脉造影：
冠脉内给予200μg硝酸甘油后造影：
简单的A型病变！
9 介入治疗
右侧桡动脉路径，JR 4.0导管，BMW导丝，比伐芦定抗凝。
2.0×15mm球囊14atm多次预扩张。
2.5×13mm棘突球囊12～14atm多次预扩张。
患者胸痛，下壁导联ST段抬高，造影RCA闭塞。
扩夹层了吧？
冒烟显示RCA第一转折以近闭塞。
串联植入2.75×36mm（12atm）和3.0×33mm（12atm）DES。
RCA仍无血流，PD分支远端造影剂滞留。
患者胸痛加重，血压降低，下壁导联ST段显著抬高。
血压60/40mmHg，循环不稳定！
发生了什么？怎么办？
慢血流？
急性支架内血栓形成？
冠脉夹层？
冠脉血肿？
空气栓塞？
血栓栓塞？
冠脉痉挛？
测ACT 350s。
冠脉内推注替罗非班15ml。
冠脉内推注硝酸甘油100μg。
去甲肾上腺素0.15μg/(kg·min)静脉泵入。
2.0mm球囊低压力扩张（6atm×10s）。
血流稍有改善。
慢血流（TIMI 1～2级）；
未看到血栓、夹层及血肿；
不再冒烟；
冠脉内推注替罗非班10ml，8ml/h静脉泵入；
冠脉内推注尼可地尔4mg（分2次）；
吗啡3mg稀释后缓慢静推。
患者胸痛减轻，心电图ST段稍有回落，血压升至80/50mmHg。
尼可地尔和替罗非班有效！造影提示TIMI血流恢复3级。
2.75×12mm非顺应性球囊12～24atm支架内后扩张。
患者胸痛加重，ST段再次抬高。
冠脉内推注硝普钠和尼可地尔后ST段回落。
为什么一后扩张，ST段就抬高？
IVUS检查：
3.0×8mm非顺应性球囊12～24atm支架内后扩张。
后扩张后ST段再次抬高，患者胸痛加重！
反复冠脉内推注硝普钠和尼可地尔（尼可地尔2mg、硝普钠200～400μg约5次）。
复查IVUS：
最终造影，右冠脉3级血流。
返回病房后仍有轻度胸痛，心电图下壁导联ST段仍轻度抬高。
口服阿司匹林、替格瑞洛、他汀等药物。
替罗非班6ml/h持续静脉泵入24小时。
去甲肾上腺素0.10μg/(kg·min)持续静脉泵入。
尼可地尔2mg/h静脉泵入24小时。
10 术后心电图
2021-3-15 14:08
2021-3-15 18:52
2021-3-16 07:06
2021-3-18 10:07
11 术后用药及随访
阿司匹林100mg 1/早
替格瑞洛90mg 2/日
阿托伐他汀20mg 1/晚
硝酸异山梨酯10mg 3/日
美托洛尔12.5mg 2/日
沙库巴曲缬沙坦100mg 2/日
术后监测肌钙蛋白升高，最高值4.2ng/ml（0～1.7ng/ml）。
2022-3-10复查UCG：LV 52mm，EF 55%，左室前壁、间隔部运动减弱，心尖部圆隆，心肌变薄、运动消失，范围约2.0×1.8cm。
随访至今，未再发作心绞痛。
12 讨论
① 有A型病变，但没有简单病变。
② 冠脉血流中断时需要尽快明确原因，IVUS对慢血流机制的分析至关重要。
③ 直接支架植入是否合理？
④ 衰减斑块是慢血流的独立危险因素，衰减斑块的角度及长度与慢血流密切相关。
⑤ 尼可地尔和硝普钠对于微循环的改善作用效果显著。
⑥ 冠脉内应用尼可地尔的剂量？指南推荐2～4mg是否偏大？是否增加恶性心律失常？
⑦ 如何从造影找到衰减斑块的特征？如何提前预防呢？
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