敲黑板！！！认识静脉回流
2019-01-10 梁艳 重症医学
心输出量随着机体代谢变化的需要可以增加达到5倍之多。由于心脏在正常收缩时就可以几乎排空心腔内的血液，仅仅增加心脏收缩力和速率是不能解释心输出量的急剧增加的，而是循环从容量静脉中动用了大量的血液所至。静脉系统储存着人体2/3的血容量，并被称为可调节的容量库。Starling定律说明了心输出量本质上是与回心血量相匹配的。为了增加心输出量，循环系统增加了静脉回流--即：血液从静脉系统回流到右心房的速度。
正文
心输出量随着机体代谢变化的需要可以增加达到5倍之多。由于心脏在正常收缩时就可以几乎排空心腔内的血液，仅仅增加心脏收缩力和速率是不能解释心输出量的急剧增加的，而是循环从容量静脉中动用了大量的血液所至。静脉系统储存着人体2/3的血容量，并被称为可调节的容量库。Starling定律说明了心输出量本质上是与回心血量相匹配的。为了增加心输出量，循环系统增加了静脉回流--即：血液从静脉系统回流到右心房的速度。本综述将对调节静脉回流的机制进行讨论。
循环系统的压力梯度驱使血液从静脉回流到心脏。静息状态下正常右心房的压力是0 mmHg。心脏收缩排空了心脏并维持正常（低的）右房压。平均系统充盈压（Psf）是生理学家为上游驱动血液回流到心脏的压力而命的名。Psf的正常值为7mmHg，它是血液在脉管系统中所产生的非搏动力。Psf-右心房压力梯度的大小与驱动静脉血回流至心脏的驱动力是成比例的。平均系统充盈压并非心泵功能的一部分。相反，循环中的血容量和血管顺应性决定了Psf。静脉壁上有着丰富的自主神经和平滑肌。血容量增加及交感兴奋引的静脉收缩可使Psf上升。肢体肌肉运动也可使静脉收缩。由于静脉瓣的存在，静脉收缩总是趋于增加静脉回流压力梯度的。
张力性血容量是在血管张力作用下的血容量，是Psf的影响因素并参与静脉回流。正常情况下，大部分血容量属于非张力性容量并且对Psf或静脉回流无影响。静脉收缩可以动员这些非张力性血容量来增加张力性容量及静脉回流。图1展示了张力性容量对静脉回流的重要性。众所周知，动脉系统的压力几乎不直接影响Psf和静脉回流梯度。例如，应用单纯的动脉收缩剂（加压素）来升高系统动脉压，系统血压上升之后并未出现静脉回流及心输出量的增加。然而，均衡的血管收缩药（如：去甲肾上腺素）可能会增加静脉回流梯度和心输出量。
正常情况下，仅仅7mmHg的压力梯度就可以维持心输出量。正如图1所示，增加Psf和右房的压力梯度就可以增加静脉回流驱动力。高右房压是一个反向压力，阻碍着静脉回流。右房压是心输出量的决定因素，只有它保持在较低的范围内才能使心脏充盈。循环系统必须保持Psf高于右房压，以维持一定的心脏前负荷。右房压上升是心房充盈的结果-而不是心房充盈的原因。右房压和平均系统充盈压一旦平衡化，则会终止静脉回流和心输出量。假如因血容量不足和静脉扩张导致了Psf下降，或者右房压病理性升高，那右房压和平均系统充盈压之间的平衡是可能发生的。
自主呼吸吸气相通过降低胸腔内压而引起右房压下降。因此，吸气相增加了静脉回流的压力梯度，同时也增加了心输出量。极度用力吸气降低的胸腔内压足以使大静脉塌陷。而静脉的塌陷却限制了因吸气而引起的静脉回流梯度的增加。
右房压（并非右房的跨壁压）是阻止静脉回流的反向压力。正压通气、心脏压塞和心室后负荷均增加右房压力，从而降低静脉回流梯度。我们可以想像成把图1所示的右房储血量增加了，而Psf的高度并未发生变化。因高右房压，Psf成比例地代偿性上升，从而可以维持静脉回流。
血管阻力是对抗静脉回流的。在任何程度的压力梯度下，血管扩张都可以增加静脉回流。这种现象使得心输出量与全身代谢需要是相匹配的。在自动调节功能作用下，小动脉舒张恢复了组织血流。广泛的小动脉舒张减少了静脉回流的阻力，增加心输出量。动脉阻力的减少也可以解释在全身性感染、缺氧和贫血过程中心输出量增加的原因。
在锻炼时，因交感神经刺激，静脉收缩使Psf上升，骨骼肌收缩扩张了它们的小动脉，使静脉回流阻力减少。这些因素可以急剧地增加静脉回流。在大量输血后也会发生这种类似的情况。血容量的扩增提高了Psf同时使血管系统舒张减少了回流阻力。
面对聚增的静脉回流，健康的心脏是可以适应的。心脏有许多机制来适应心肌伸展的增加，并且能紧密地把心输出量和静脉回流耦合。首先，心肌的伸展使肌动蛋白-肌球蛋白的桥联最佳化，从而增加了心肌收缩力（Frank-Starling机制）。右心房的伸展增加了窦房结组织的自律性，从而使心率上升。最后，心肌的伸展引起交感神经的反射，增加心肌的收缩力和心率。
面对静脉回流的增加，心脏适应的能力也是有限的。当心脏异常、或者有心律失常、或者心室后负荷过重时，对适应性的限制是降低的。如果循环系统往衰竭的心脏增加静脉回流，血液涌向心脏并且增加舒张压。舒张压的上升降低了静脉回流速率，并限制了心输出量。能改善心脏收缩或松弛、或降低心室后负荷的治疗措施是可能提升心脏适应静脉回流增加的能力的。
液体治疗是重症医学的重要部分。静脉回流模型解释了液体治疗和低灌注的处理的生理学基础。一些治疗措施（如：补液或应用血管升压类药物等），只有在它们增加了静脉回流梯度时才会恢复心输出量，同时心脏是可以适应静脉回流增加的。
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