血糖控制不好，可能是因为医生“懒惰”？
2017-12-11 黄晶 医师报
在刚刚召开的第21届中华医学会糖尿病学分会年会上，来自中山大学附属第三医院的翁建平教授及北京大学第一医院的郭晓蕙教授都对糖尿病治疗中的“临床惰性”问题进行了探讨。何为临床惰性？如何克服临床惰性？
郭晓蕙：临床惰性不容忽视
在真实世界中广泛存在
郭晓蕙教授指出，英国对2004-2011年81 573例2型糖尿病患者进行了回顾性队列研究，结果显示，血糖控制不达标的患者，增加一种口服药所用的时间为2.9~7.2年，开始强化治疗所需时间为6.0~7.2年。在高龄人群中这种现象更为常见。
另一项回顾性研究纳入11 696例患者，其中，应采用强化治疗方案的患者，即糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%，共6072例。在治疗随访的2~10年间，仅30.9%的患者治疗方案得到强化，至强化治疗的中位时间为3.7年。
带来血糖控制不佳
对欧洲9个国家2型糖尿病患者进行调查显示，欧洲人群HbA1c达标（<7.0%）率为62.6%。2009年郭晓蕙教授对中国成人2型糖尿病患者调查显示，按照HbA1c<7.0%计算，总体 HbAlc达标率为35.3%；单纯使用口服药治疗患者的达标率为40%，高于总体人群。
导致心血管风险增加
郭教授认为，现行指南通过明确规定治疗目标、治疗时间和方式的方法，可避免和改善治疗惰性的发生。
另外，医生辅助系统、结构化的患者教育等，均可能帮助改善治疗惰性，增加治疗依从性，从而提高血糖达标率。
她强调，早期联合治疗也为解决治疗惰性问题提供了新的思路。
翁建平：早期联合用药 克服“临床惰性”
翁建平教授认为，不合理用药、缺乏患者用药教育、害怕低血糖和临床惰性都会造成血糖不达标，并进一步强调，缺乏三联联合用药证据是导致临床惰性的最重要原因之一。。2014年，Juliana Chan及宁光院士等在《Lancet Diabetes Endocrinol》上发表综述，指出临床惰性是中国糖尿病治疗面临的挑战之一。
翁教授提出，所谓临床惰性，一方面指新诊断的2型糖尿病患者未在最佳时间（确诊时），即进行包括饮食控制、运动、服用一种或多种口服降糖药物等起始治疗；另一方面指已接受治疗的患者未在最佳时间（血糖控制不达标时）及时增加药物剂量，联合其他药物或起始胰岛素治疗。
那么，糖尿病临床治疗中为何会产生临床惰性？
医生未能充分认识到β细胞衰竭会导致2型糖尿病的进展。
医生未充分认识单药治疗失败情况较为常见，大多数患者最终需要联合治疗。
医生/患者担心强化治疗（尤其是磺脲类或胰岛素）引起低血糖和体重增加。
医生未能充分认识到早期控糖带来的获益。
确诊糖尿病后，医生不愿早期联合治疗。
鉴于以上5点，翁教授提出解决临床惰性的方案为早期联合合适的药物。并以STRATEGY研究结果为依据，推荐在二联治疗控制不佳的患者中，应立即添加第三联口服降糖药物治疗。
“STRATEGY研究是世界上第一个大规模的疗效比较头对头研究，也是中国2型糖尿病领域迄今为止规模最大的随机对照Ⅳ期临床研究。”翁教授表示，研究共纳入5535例既往治疗控制不佳的2型糖尿病患者，涉及6种糖尿病口服药物，4种三联治疗方案。结果提示，及时启动二联及三联口服降糖药物治疗有效且有重要临床意义，可避免患者长期暴露于不必要的高血糖状态。
翁教授指出，该研究提供了大样本量、最高级别的糖尿病病治疗三联用药本土证据，以中国证据指导中国实践。攻克临床惰性，早期联合合适的药物，早期调整临床治疗方案，进一步提升糖尿病患者血糖达标率，迎接糖尿病有效管理灿烂的明天。
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