JAMA:结直肠癌切除后肠镜监测指南
2018-01-02 Wrangx 肿瘤资讯
在美国结直肠癌是第二大致死性肿瘤，每年新发病例超过132 000。手术切除是非转移疾病主要治疗选择，术后适当的监测方案十分重要，因为约10%患者会局部复发约20%患者术后发生远处转移。本指南为CRC术后生存者推荐合适的内镜监测方案。
目标人群
手术切除I~III期（Dukes A~C期）及选择性IV期结直肠癌（无Lynch综合症）。
主要推荐
1.梗阻性CRC手术切除3~6个月内行高质量结肠镜监测（推荐强，证据低）。
2.结肠或直肠癌手术后1年行结肠镜监测；对梗阻性疾病，在围手术后1年行结肠镜监测（推荐强，证据低）。
3. 第一次结肠镜监测完成后，3年后行第2次肠镜，后续每隔5年复查一次肠镜，直至预期生存小于监测获益（推荐强，证据低）。
4.若梗阻性CRC不适合肠镜检查，可用电子仿真结肠镜（CTC）替代，当CTC不适合时用双重对比钡造影替代（推荐强、证据中等）。
5. 局限期直肠癌手术切除后采用乙状结肠镜或内镜超声监测，术后2~3年内每隔3~6个月监测一次（推荐低、证据低）。
临床问题
在美国结直肠癌是第二大致死性肿瘤，每年新发病例超过132 000。手术切除是非转移疾病主要治疗选择，术后适当的监测方案十分重要，因为约10%患者会局部复发约20%患者术后发生远处转移。本指南为CRC术后生存者推荐合适的内镜监测方案。
指南形成特点
该指南来自美国胃肠病学院、美国胃肠病协会、美国胃肠内镜协会和USMSTF结直肠癌专家组四大专业学术团体，而2006年版指南来自美国癌症协会。指南先形成一致性建议后由各学会评审批准。
证据
系统评价2005年至2015年间文献，纳入31篇。USMSTF认为肠镜筛查可降低CRC死亡，无转移CRC患肠镜监测较无监测降低40%（95%CI0.4~0.8）死亡风险。但也文献报道肠镜筛查无法降低疾病特异性死亡率。
因为缺乏术后肠镜监测间隔时间的随机研究，1年间隔时间来自高风险腺瘤术后复查的时间。三分之一为异时性癌或者说是切除2年后复发，提示术后1年行肠镜监测是合适的。高风险腺瘤的数据包括Lynch综合症，剔除该类患者后，监测时间延长到2年可能也合适。未来监测时间间隔还要根据息肉切除术后结肠镜随访结果调整。
USMSTF指南建议对于梗阻性CRC不适合结肠镜可用CTC替代。高质量肠镜定义为充分肠道准备后由经验丰富操者完成全结肠检查。CTC数据来自梗阻性CRC患者284例，发现腺瘤和癌的敏感性88.6%，阴性预测值为97.4%。但是，术后仍推荐高质量肠镜，因为CTC可能遗漏小肿瘤或扁平肿瘤。该条建议证据级别较低但为强推荐。
考虑到直肠癌吻合口复发率高于结肠癌。直肠癌术后2~3年内每3~6个月监测一次避免异时性复发。有研究发现在其他检查阴性时超声内镜可发现10%复发率，但超声内镜缺乏随机研究故证据级别低。
获益和风险
监测可改善该类人群的生存期，但监测指南的成本-疗效比值较高。肠镜相关物理性伤害低，严重操作相关并发症总体发生率较低（0.2%~1.2%），增加监测次数将增加并发症的发生。
原始出处：
Rusiecki J, et al.Colonoscopy Surveillance After Colorectal Cancer Resection.JAMA. 2017 Dec 19;318(23):2346-2347.
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