专家讲堂：于生元教授：偏头痛诊疗进展（一）

文章主要内容

一、概述

二、流行病学

三、诊断

四、遗传学特点

五、发病机制

六、偏头痛的临床模型

七、偏头痛先兆期

八、治疗

九、结论

一、概述

偏头痛是一种反复发作的、单侧为主的、中重度搏动样头痛，常持续4~72 h，体力活动后加重，常见的伴随症状包括恶心、呕吐、畏光和畏声。部分患者偏头痛发生之前有先兆。

估计全球约有10亿偏头痛患者，其中以女性居多。根据《Global Burden of Disease Study 2016》的数据，偏头痛是导致失能的第二大原因，其导致的失能患者数量超过其他所有神经系统疾病导致的失能患者数量总和。

二、流行病学

偏头痛是第二常见的神经系统疾病。

偏头痛患者年龄分布：

35~39岁：患病率最高；

75%的患者报告在35岁之前首次发病；

50岁之后发病应怀疑继发性头痛。

三、诊断

ICHD-3制定了三大类偏头痛的诊断标准：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛和慢性偏头痛。

无先兆偏头痛的诊断标准：

A. 符合B~D标准的头痛至少发作5次。

B. 头痛发作持续4~72 h（未治疗或治疗效果不佳）。

C. 至少符合下列4项中的2项：

1. 单侧；

2. 搏动性；

3. 中重度头痛；

4. 日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯）。

D. 发作过程中，至少符合下列2项中的1项：

1. 恶心和/或呕吐；

2. 畏光和畏声。

E. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

有先兆偏头痛的诊断标准：

A. 至少有2次发作符合B和C。

B. 至少有1个可完全恢复的先兆症状：

1. 视觉；

2. 感觉；

3. 言语和/或语言；

4. 运动；

5. 脑干；

6. 视网膜。

C. 至少符合下列6项中的3项：

1. 至少有1个先兆持续超过5 min；

2. 2个或更多的症状连续发生；

3. 每个独立先兆症状持续5~60 min（例如，当3个症状一起出现在一次先兆中，可接受的最长先兆持续时间是3×60 min，运动症状可以持续长达72 h）；

4. 至少有一个先兆是单侧的（失语被认为是单侧症状，构音障碍可以是单侧或双侧的）；

5. 至少有一个先兆是阳性的（闪光和发麻属于阳性先兆症状）；

6. 与先兆伴发或在先兆出现60 min内出现头痛。

D. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

慢性偏头痛的诊断标准：

＞3个月期间，每个月≥15 d有符合以下标准的头痛（提示偏头痛或紧张型头痛）：

A. 发生于≥5次发作的患者，且上述发作符合无先兆偏头痛的标准或有先兆偏头痛的标准或两种的标准。

B. ＞3个月期间，每个月有≥8 d具有无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的特征，或者头痛发生时认为是偏头痛，并且曲普坦类药物或麦角衍生物可缓解症状。

C. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

四、遗传学特点

偏头痛家族史常见，遗传率约为42%。

一项全基因组关联荟萃分析发现偏头痛有38个易感基因位点，而偏头痛的风险变异在血管和内脏平滑肌相关基因中富集。这些发现引人关注，因为关于偏头痛发病机制是否涉及血管，人们已争论多年。

另一项分析的结果也提示遗传标志物在神经元中富集。

总之，遗传学研究表明，除少数与偏头痛相关的单基因综合征（如家族性偏瘫型偏头痛）之外，偏头痛的风险由多基因决定。

五、发病机制

三叉神经血管系统被认为是偏头痛的解剖学和生理学基础。

引起偏头痛发作的机制尚不明确。一些证据支持血管周围三叉神经传入纤维水平的外周起源，而其他数据提示更有可能起源于中枢神经系统内，涉及脑干和间脑的神经元功能障碍。

六、偏头痛的临床模型

目前已通过偏头痛的临床模型发现了与发生偏头痛相关的信号分子。包括：降血钙素基因相关肽（CGRP）、垂体腺苷酸环化酶激活肽38（PACAP-38）和一氧化氮（NO）。使用这一模型开展的30年研究已经证明，偏头痛患者暴露于这些分子后会出现偏头痛发作，但健康人仅报告轻度头痛或无头痛。

此外，阻断环鸟苷酸（cGMP）和环腺苷酸（cAMP）降解的药物在80%以上的偏头痛患者中诱发了偏头痛发作。

目前已观察到GTN（NO的前体）导致细胞内cGMP增加，而CGRP和PACAP-38导致细胞内cAMP5，因此我们推测这些药物诱发偏头痛的神经化学机制是一致的。

有临床前证据表明，激活cAMP和cGMP介导的通路可导致ATP敏感性钾（KATP）通道开放。有研究者根据以上发现提出了假设，离子通道（主要是钾通道）对伤害性信息传递的调节可能是偏头痛发生的最后共同通路。支持这一假设的观察有：静脉输入KATP通道开放剂拉马克啉后，所有偏头痛患者均发生了偏头痛发作。

关于在三叉神经血管系统的框架内解释偏头痛临床模型的一个合理的解释是：在偏头痛发作期间，颅内动脉壁内血管平滑肌细胞上的KATP通道开放，导致血管扩张，激活血管周围的三叉神经初级传入纤维，产生伤害性冲动，随后通过上行三叉神经痛觉通路传递至皮质和皮质下脑区，最终导致偏头痛的感觉。

这一推理强调指出细胞外带正点电荷子（也许不只是钾）水平的升高可能会使血管周围的三叉神经初级传入纤维激活和敏化。在其他阵发性疼痛（如家族性发作性疼痛综合征）中已描述了离子通道的调节活动。

从偏头痛临床模型和支持性临床前数据中获得的见解为靶向疗法的研发建立了基础。但并非所有疗法均在偏头痛治疗中显示出疗效，一些显示出很小的效果，这些发现凸显出偏头痛复杂的生物学基础。

CGRP通路：3种小受体拮抗剂已在初始治疗中显示出益处，4种针对CGRP或其受体的单克隆抗体已在预防方面显示出效果。

NO通路：一氧化氮合酶（NOS）的非选择性抑制剂在一项小型随机临床试验的初步证据表明很有前景。然而，在更大规模的试验中，对诱导型NOS（三种亚型之一）实施选择性抑制并无益处。

PACAP-38通路：PAC1受体的一种单克隆抗体在一项概念验证研究中失败，而针对PACAP的另一种单克隆抗体还处于研发的早期阶段。

未完待续。。。