ANESTHESIA & ANALGESIA：利用麻醉前门诊就诊提高签署预先指示的完成率：一 项中断时间序列分析

翻译 孔萃萃　审校 首都医科大学宣武医院  冯华

背景：当患者丧失行为能力时，预先签署的医疗指示文件可以提高患者意愿受到遵从的可能性。不幸的是，总体而言预先指示的完成率并不理想，尤其对于弱势群体，可能存在差异性。我们评估了在麻醉前门诊就诊中进行标准化签署预先指示的举措是否与预先指示的完成率变化有关，以及这种关联是否取决于种族、保险类型或收入。

方法：本中断时间序列评估于 2015 年 1 月1日至 2019 年 6 月 30 日期间在单中心麻醉前门诊进行。研究对象为拟行非 心脏手术前在克利夫兰诊所麻醉前门诊就诊的成人，且合并 1 项以上中 / 高风险合并症。2017 年 3 月的干预措施包括培训工作人员帮助患者在就诊期间完成和见证预先指示文件的签署。我们依照种族、付款人和收入（使用 2019 年联邦 贫困线）对预先指示的签署完成情况进行衡量。通过分段回归法对不同时期斜率的比较以及对干预初期数值变化的比较， 评估干预前后混杂因素调整相关性和完成预先指示签署的患者比例变化。同时应用类似方法评估该变化是否取决于种族、 保险类型或收入水平。

结果：研究纳入了 22,430 名患者的 26,368 次就诊。我们对有地址数据的 14,274 名患者的财务状况进行了分析，此类患者共进行了 16,788 次就诊。干预前共计 11,242 次（43%）就诊，干预后共计 15,126 次（57%）就诊。预先指示的总体完成率从 29% 增加到 78%，完成率预估较干预前提高 18 倍 [ 优势比（95% CI）为 18（16 ~ 21）；P＜0.001]。 种族方面，干预前黑人患者组的完成率低于白人患者组，而干预后两者间差值逐渐缩小（P = 0.001）。干预后两种族组 完成率均较干预前立刻增长，其中增长量无显著差异（P=0.17），干预后斜率差变化无显著差异（P=0.17）。保险类型方面，公费医疗补助患者的干预前完成率低于私人医疗补助患者。干预使两保险类型组的完成率均增加，但干预后组间斜率（P=0.43）或比例（P = 0.23）的差异无显著改变。收入水平方面，低于联邦贫困线（100%）患者组和高于联邦贫困线（139%~400%）患者组间的完成率差距缩小了近乎一半（0.51：95% CI，0.27 ~ 0.98；P=0.04）。

结论：在麻醉前门诊就诊期间进行标准化预先指示的签署可使更多患者签署预先指示文件，其效果在弱势患者群体中更为显著。