脊椎小关节介入治疗在慢性脊柱源性疼痛应用进展

作者：郭雪娇，彭志友，冯智英，浙江大学医学院附属第一医院疼痛科

慢性脊柱源性疼痛是一组由脊椎病变引起的头颈部、四肢、胸壁、腰背部疼痛的临床症候群，是疼痛科、骨科、康复科等科室患者最常见的临床症状之一。CSP反复发作且久治难愈使患者遭受巨大的痛苦，严重影响患者运动功能及身心健康，但目前CSP的诊断及治疗仍然是医学界的一大难题。

以往对于慢性脊柱源性疼痛的病因研究主要集中在椎间盘等结构，随着研究的深入，脊椎小关节病变逐渐引起了人们的重视。研究证实，小关节周围有丰富的神经纤维丛，各种炎症、损伤均可以引起小关节病变从而导致CSP的发生。

临床调查发现，约有49%～61%的慢性头颈痛患者，30%～53%的慢性胸壁痛患者以及27%～36%腰痛患者的症状源于小关节病变，进一步说明了小关节病变在慢性脊柱源性疼痛中有着不容忽视的作用。小关节微创介入等手段可对CSP进行诊断及治疗，包括脊神经后支阻滞，小关节内注射以及射频治疗等。

虽然小关节介入治疗是诊断及治疗CSP最常用的手段，但目前对于小关节介入治疗的适应证及其诊断准确性仍有诸多争论，本文拟就小关节介入治疗CSP的相关研究作一综述。

1.慢性脊柱源性疼痛发病解剖学基础及危险因素

脊椎小关节是脊柱后部重要组成结构，与椎间盘一起参与构成脊柱的基本运动功能单位。小关节位于椎弓根及椎管连接处，由相邻节段椎骨的上、下关节突及包绕在外部的关节囊共同构成，左右各一，两侧对称，与椎间盘共同组成“三关节复合体”，从而发挥支撑脊柱和应力的作用，这种组合结构两侧有脊柱韧带保护，可以保证脊柱的机械稳定性，增加脊柱的活动度，并且有效地保护脊髓在活动过程不受损伤。

每个脊椎节段的“三关节复合体”功能相同，相互辅助，某一部分发生病变必定会影响整个结构。因此，椎间盘的病变最终会引起小关节的损伤，而小关节不稳定或创伤也会导致椎间盘的退变。

大部分腰椎病变的患者，病理改变最早来自于椎间盘，之后影响到小关节，导致病情进一步的加重。如果脊椎某一节段功能异常或不稳定，由于“三关节复合体”之间的相互作用，最终会导致三者均出现功能障碍，并且由于生物力学的改变，这一病理改变也会最终影响相邻脊椎节段，导致CSP的发生。脊椎小关节属于滑膜关节，关节面有软骨组织覆盖，外面由关节囊包绕，后者起到阻止躯体轴向旋转以及椎体的向前滑脱作用。

脊椎小关节的关节面由上位椎体的下关节突外侧面与下位椎体的上关节内侧面对合构成。依据冠状面形态学特点，将小关节关节面分为三种不同类型：平坦型-小关节关节面呈平面，相互平行关系；C型-上关节突呈凹面的关节将呈弧形凸面的下关节突关节面怀抱；J型-下关节突的关节面环抱上关节突的关节面，关节间隙类似于“J”型。颈椎和胸椎段小关节以平坦型多见，而腰椎段小关节以J型多见。

不同类型的关节面决定了小关节的方向性。目前研究已经证实小关节的方向性与小关节退变和退行性椎体滑脱密切相关。退行性椎体滑脱时，小关节关节面改变，导致软骨退化，引起关节重塑，导致小关节炎发生，引起CSP。脊椎小关节关节囊主要位于关节的后外侧，背侧较薄，在后方由关节突关节副韧带、棘间韧带及后外侧多裂肌肌束加强；前壁较厚，与黄韧带移行融合，参与构成椎管后壁，而上下壁最为松弛，便于小关节活动。

脊椎小关节滑膜为纤维及脂肪组织，紧贴于关节囊内侧面，其游离缘可凸入关节间隙内形成皱襞，类似于半月板结构，可起到增强关节稳定性和分散受力的作用。部分研究人员认为滑膜皱襞在脊椎活动中可能会发生卡压，继而引起CSP，而也有人则指出由于脊椎小关节关节面太小，关节间隙容量有限，上述情况发生的几率很小。脊椎小关节主要接受脊神经后支发出的内侧支支配。

一般认为小关节接收来自至少两个节段的神经支配，而每节段脊神经至少支配相邻同一节段及下一节段的小关节。此外，各神经支之间存在丰富的节段性吻合及变异。脊椎小关节的这种复杂神经支配关系使得CSP的定位非常困难。腰椎小关节引起的腰背痛在青年人群中比例较少，而随着年龄增加，慢性腰背痛的发病率则上升至31%。颈源性疼痛的患者中，非创伤源性疼痛患者合并颈椎小关节病变有25%～65%，而创伤源性疼痛颈椎小关节病变高达50%～60%。

CSP的发病原因尚不明确。目前认为一生中发生CSP的可能性高达54%～80%。不同类型的CSP危险因素不同：颈椎源性痛的发生与外伤性挥鞭型损伤关系密切，约有50%挥鞭型损伤的患者康复1年后出现颈椎源性痛；胸椎源性痛目前尚无明确相关的高危因素；而腰椎源性痛是一种多因素疾病，可能与多种危险因素密切相关，根据其病因不同，可以将危险因素分为职业性、非职业性以及心理因素。

职业性危险因素主要包括重体力劳动者，高强度单一劳动者和司机，非职业性因素包括年龄，性别，生活习惯，肥胖以及妊娠等，心理因素主要包括焦虑、抑郁和恐慌。

2.小关节介入治疗的节段选择及操作方法

患者能否进行小关节微创介入治疗，要根据临床症状体征及影像学结果进行综合分析得出结论。常规体检及神经系统检查明确责任关节所在。影像学检查如X片、CT及MRI可以明确小关节结构的改变如小关节退变等，但对小关节痛来源无法准确预测。

目前，MRIT2高信号或SPECT摄取增加及SPECT/CT都可以用来确定责任关节，但尚无明确循证依据。小关节源性疼痛的诊断通常要结合流行病学数据。颈部疼痛合并头痛可能提示C2-3关节病变。而对于颈项背部疼痛可能与C5-6的关系更为密切。腰背痛主要原因为L4-L5或L5-S1关节病变。因此，根据患者疼痛位置方式，并与小关节疼痛图进行对比，是明确患者责任关节所在的关键。诊断性阻滞是否有效更加能帮助明确诊断。

目前小关节介入治疗的选择主要有以下几种：

（1）脊神经内侧支阻滞

除C2-3小关节外，其余脊椎小关节均由2个垂直相邻脊神经内侧支分布支配。解剖上内侧支行走于脊椎关节突后外侧至相邻横突，因此，可以通过X线对骨性标志的定位确定内侧支的位置。随着超声技术的发展，超声探测脊柱结构有了新的突破，比如超声可以准确探测脊椎小关节、棘突、横突等骨性标志，并能清晰显示邻近的血管、神经等组织，帮助操作者在穿刺过程中避开重要结构，防止血管内注射或损伤神经等组织。无需造影剂即能观察到液体的扩散范围，可明确治疗范围，预测治疗结果。同时超声具有便宜、无放射线损伤、可以实时动态显像及便携等优点，在引导脊椎小关节内注射和脊椎内侧支神经阻滞及射频方面使用越来越广泛。内侧支阻滞操作过程要严格无菌。在X线或B超的引导下，将穿刺针置于靶区，注入少量造影剂排除血管摄取后，注入局麻药物。

脊神经内侧支阻滞不仅是一种治疗手段，更是一种诊断性治疗。单侧内侧支神经阻滞虽然可以缓解部分患者疼痛，但由于无法控制假阳性率，不做为常规诊断性治疗手段，因此，在做诊断性阻滞时，应选用对比性阻滞方法，即使用作用时间不同的局麻药物（如利多卡因和布比卡因）时能获得不同时效的疼痛缓解，并且疼痛缓解达50%以上，符合以上标准时，对比性阻滞诊断小关节源性疼痛的特异性可以显著提高，腰椎诊断性阻滞以疼痛缓解超过75%为标准时，准确性为16%～41%，假阳性率为25%～44%，证据等级为1级；颈椎诊断性阻滞以疼痛缓解超过80%为标准时，准确性为36%～67%，假阳性率为27%～63%，证据等级为2级；胸椎诊断性阻滞以疼痛超过80%为标准时，准确性为34%～68%，假阳性率为42%～48%，证据等级为2级。

（2）小关节内注射

小关节内注射治疗可单独用于CSP治疗，也可联合脊神经内侧支阻滞。小关节内注射常选用类固醇激素作为注射药物，目的是通过类固醇激素的抗炎作用延长疼痛缓解的时间，小关节内注射治疗操作方法与脊神经内侧支阻滞类似。

（3）射频消融术

对比性阻滞可以有效地明确小关节源性疼痛的诊断，一旦诊断明确，可以通过射频治疗处理责任小关节的内侧支，从而缓解疼痛。因小关节内侧支的解剖学特点，射频消融通常在X线或B超等引导下进行。整个操作过程需要轻度镇静，射频针选用16～22G的规格（规格越大热损越大），在X线引导下，经后外侧入路到达靶神经位置。

射频针电极位置的正确放置与否是决定手术成败的关键。颈椎脊神经射频时，由于内侧支走行绕过椎体，因此，电极位置通常置于颈椎椎体侧面；而腰椎脊神经射频时，电极通常置于上关节突与横突连接处。射频消融时，电极加热至80～85℃，持续90秒。由于每个小关节均有2支内侧支分布支配，因此，射频消融最好在相邻2个椎体层面进行。双侧疼痛患者则应选择进行双侧射频消融。对于无法进行多层面手术的患者，行双侧射频消融可以“覆盖所有可能性”取得良好的效果。根据治疗效果，射频治疗可以进行多次。术前严格把握适应症，明确责任小关节有助于取得良好的治疗效果。

（4）腰椎内镜脊神经后支切断术

由于脊神经后内侧支存在分支、走行、粗细、骨膜包裹等多种解剖变异，进行射频消融治疗时电极位置不佳、消融不彻底、神经再生等因素可能是影响其有效率及疗效维持时间的重要原因。

近年来，经皮穿刺内镜下脊神经内侧支切断术被证实是小关节源性腰痛的有效治疗方法。该治疗技术的理论基础是损毁支配小关节的脊神经内侧支，从而切断关节突关节源性腰痛的传入通路。使用内镜可探查到传统经皮穿刺技术可能无法到达的变异神经位置，另外可直接切断脊神经后内侧支，并导致神经缺损而再生困难，所以疼痛复发率很低，从而获得明显较优的临床疗效，李振宙等研究发现1年随访优良率为97.8%，疼痛复发率仅2.2%。

3.小关节介入治疗的疗效评价

小关节介入治疗的疗效目前存在争议。Chou等人认为缺乏足够的证据证明治疗性内侧支阻滞及射频消融治疗腰背疼痛有效。但更多学者认为小关节介入治疗不但可以帮助寻找患者疼痛原因，而且缓解疼痛，改善身体机能，使患者回归工作及社会，具有明显的优势，但其长期疗效仍有争议。如在进行细致筛选适应症和进行标准化操作的临床试验中，接受射频消融治疗的患者多数疼痛明显缓解80%～100%，持续时间长达数月甚至一年以上。严格把握适应证的前提下，接受射频消融治疗腰背疼痛的多数患者疼痛完全缓解，首次治疗平均持续时间长达15月，再次重复治疗平均时间长达13月。有研究发现多次接受胸椎小关节内注射及胸椎小关节内侧支阻滞的患者可以2年内有效缓解疼痛。

Manchikanti等人进行系统评价后显示，颈椎段及腰椎段小关节射频消融治疗小关节源性痛的长期疗效证据等级为II级，颈椎段、胸椎段及腰椎段小关节内侧支阻滞治疗小关节源性痛的长期疗效的证据等级为II级，而胸椎段小关节射频消融及颈、腰椎小关节内注射的证据等级为III级（注：I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：自设计良好的非随机对照试试验中获得的证据，最好是多中心研究；II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究，最好是多中心研究的证据。II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见）。这一结果说明，在明确小关节源性痛诊断后，小关节内射频可以作为首选治疗方式。

介入治疗不能持久有效的原因在于射频治疗只能阻断神经感觉的传入，但并不能治愈疾病或改变疾病的进程，一旦神经再生的因素可导致疼痛复发，但是与保守治疗相比，具有明显优势。Teasell等发现颈椎小关节介入治疗可以明显改善颈椎外伤所致的CSP，然而，疼痛可能无法完全缓解或永久治愈。多次介入治疗虽然可以提高疗效，但随时间推移疗效会逐渐减弱。颈椎射频技术改良后，约有66%患者疼痛完全缓解，恢复生活能力，平均持续时间约17～20月，但是与保守治疗相比能够更有效的长期缓解疼痛。

4.小关节介入治疗CSP的主要适应证、禁忌证及并发症

目前研究认为小关节介入治疗CSP的主要适应证包括[28]：①躯体性或非神经根性腰痛及下肢痛；背部或胸壁痛；颈痛，颈源性疼痛以及上肢痛；②疼痛评分（0～10）大于6分持续3个月以上；③间歇性或持续疼痛引起躯体障碍；④使用理疗、锻炼、按摩以及药物等保守治疗无效；⑤原因不明的椎间盘及骶髂关节痛，无椎间盘突出或神经根炎的征象；⑥无认知障碍，麻醉及手术无禁忌；⑦无对比剂、局麻药物、类固醇激素及其它药物过敏史；⑧存在理疗或按摩禁忌，无法耐受非甾体镇痛药；⑨对比性阻滞诊断有效，应用不同局麻药物疼痛缓解率均在80%以上。禁忌证主要包括全身或局部穿刺位置的感染，出血倾向以及妊娠等。

小关节介入治疗，内侧支阻滞适用于诊断不明确或疗效欠佳的慢性脊柱源性疼痛患者。如果诊断性阻滞可以明显缓解患者疼痛，则应进一步行射频消融以取得长效的疗效。

小关节介入治疗的严重并发症发生率较低，约有1%行射频消融术的患者可能会出现局部麻木、感觉异常或者一过性疼痛加重，部分患者可能出现暂时性神经炎（约2%）。而行第三枕神经消融术的患者术后通常会出现持续麻木或者轻微的共济失调，可能与第三枕神经参与颈部本体感觉有关。

介入治疗时发生过敏反应较罕见，主要与局麻药物，类固醇激素以及造影剂等药物的过敏反应有关，值得注意的是，应用类固醇激素时，可能导致患者出现全身性的副反应，如感染，水钠潴留等。术前检查及术中操作均会让患者暴露在射线之下。术中并发症可以出现在穿刺过程的每个环节，常见的并发症有穿刺点感染、硬脊膜撕裂、脊神经或脊髓损伤、血管损伤等。另外，颈椎段及胸椎段小关节介入治疗的风险要远高于腰椎段。单纯内侧支阻滞控制疼痛效果欠佳，疼痛仍可能复发。

5.总结与展望

综上所述，脊椎小关节病变作为导致CSP的重要原因之一，经常与其它退行性病变同时存在，病史体征及影像学资料缺乏特异性，需结合流行病学及诊断性阻滞等综合考虑进行诊断。小关节介入治疗作为一种治疗CSP的手段，具有明显的治疗优势及较长期疗效。然而，目前有关小关节介入治疗的系统评价结果褒贬不一，可能原因包括患者筛选、适应证把握及手术操作标准化等方面的不一致性。因此，如何提高操作技能、筛选合适患者、优化治疗手段是小关节介入治疗面临的一项新挑战。

来源：中国疼痛医学杂志2016年第22卷第11期