一例T细胞大颗粒淋巴细胞白血病的诊断历程

前 言

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-celllarge granular lymphocytic leukemia，T-LGLL）是少见的慢性淋巴增殖性疾病。表现为慢性病程，血常规常表现为一系或二系血细胞减少，以中性粒细胞减少更为常见。我们遇到一例以中性粒细胞减少为首发表现，历经五年时间方诊断成功的T-LGLL，现汇报如下。

案例经过

患者为79岁男性，因“慢性支气管炎”就诊于呼吸内科。个人史、家族史无特殊。查体：双侧颈部、锁骨上等浅表淋巴结不大，肝脾肋下未触及。本次入院查血常规：中性粒细胞绝对值1.32×10^9/L↓，血红蛋白82 g/L↓，平均红细胞体积109.8 fL↑ ，平均红细胞血红蛋白量36.4 pg↑，血小板计数174 ×10^9/L。

血髓象：骨髓中T淋巴细胞比例增高，结合流式细胞免疫分型不能除外T细胞淋巴瘤（大颗粒T淋巴细胞白血病），但请首先排除反应性改变，请结合临床、骨髓涂片等检查，并做TCR重排检查。（送检涂片淋巴细胞约占60%，可见颗粒淋巴细胞约占46%）。

骨髓免疫分型：骨髓中淋巴细胞比例增高，约占有核细胞的54.50%，以T淋巴细胞增生为主；可检及异常表型的T淋巴细胞，约占有核细胞的15.29%，该免疫表型可见于T细胞肿瘤（大颗粒T淋巴细胞白血病）以及一些反应性改变，请结合临床、形态学及TCR、IGH基因重排等检查结果进一步诊断。

TCR克隆性检测：检测到单克隆性TCR重排。

诊断：T细胞大颗粒淋巴细胞白血病

案例分析

T-LGLL是一种慢性淋巴细胞增殖性疾病。其起病隐匿、发展缓慢，临床上对该病尚缺乏足够的认识。一项研究认为，从出现临床不适症状到诊断明确的中位时间为5（0.2-96）个月[1]。其主要的临床表现为乏力，常见的体格检查为脾大。其血常规检查常表现为单系的中性粒细胞减少或贫血。

西方国家出现中性粒细胞减少的频率更高，亚洲国家出现贫血的频率更高。其骨髓和（或外周血）涂片中可见大颗粒淋巴细胞增多。典型T-LGLL免疫表型主要表现为CD3+CD4-CD8+CD56-CD57+TCRαβ+。

由于部分自身免疫性疾病或感染性疾病也可能出现循环中大颗粒淋巴细胞增多，但反应性LGL增多是多克隆性的，因此鉴定LGL是否为单克隆性是诊断T-LGLL的关键。目前主要采用聚合酶链式反应（PCR）和（或）流式细胞术（FCM）检测TCR重排来判断T细胞的克隆性[2]。

正常T淋巴细胞或反应性T淋巴细胞增多是多克隆来源的，T-LGLL的T淋巴细胞是单克隆来源的，TCRβ重排来源于同一白血病克隆，PCR检测时可出现明显的单一克隆条带，FCM检测可出现TCRV-β某一亚家族比例的明显增高。此外，淋巴瘤，多发性骨髓瘤，毛细胞白血病，骨髓增生异常综合症，骨髓增殖性肿瘤均有合并T-LGLL的报道[3]，须注意在T-LGLL诊断的同时避免漏诊其它血液系统的疾病。

本例患者5年前因外伤术前检查发现轻度中性粒细胞减少，未引起重视，此后在例行年度体检中发现中性粒细胞渐进性减少，并逐渐出现贫血，但仍未获诊断。本次因乏力明显入院，经血髓象、骨髓免疫分型、TCR克隆性分析等诊断成功。治疗上可应用单药环磷酰胺、环孢素、或者COP方案化疗等。

总 结

中性粒细胞减少，根据病因和发病机制大致分为三类：中性粒细胞生成减少、中性粒细胞破坏或消耗过多、中性粒细胞分布异常。尽管孤立的中性粒细胞减少，临床较为常见，但病因查找却较为困难。首次或几次短时间间隔的血常规检查均出现轻中度中性粒细胞减少，但又不具备其它异常的症状或体征，此时劝说患者进行骨髓检查，患者往往较难接受。对无明显原因出现中性粒细胞减少的患者可进行长期随访、及时的外周血细胞形态检查等措施可能有助于T-LGLL的及时诊断。

参考文献：

[1]董玉婷，周敏然，李淼，等. 21例T细胞大颗粒淋巴细胞白血病的临床分析及文献回顾.中国肿瘤临床.2020.

[2]黄巧容，温博，李雪，等. 建立九色流式检测人外周血中TCRVβ淋巴细胞亚群活化及凋亡方案.四川大学学报：医学版.2016；47(2)：5.

[3] 石茵，何大水，郭桂庆，等. 髓系肿瘤合并克隆性T大颗粒淋巴细胞增殖的临床及实验室特征.中华血液学杂志.2020；41(4)：6.