儿童弥漫性肺淋巴管瘤病1例
2019-04-17 王贵清 陆权 钟海琴 中国实用儿科杂志
患儿男， 5岁，因“反复咳嗽气促１年余，间断 咯血1个月，发热３d”于2015-11-02入院。患儿于入院前1年无明显诱因下出现阵发性单声咳嗽，活动后有气喘，无发热，当地医院查胸部CT示心包积液，肺部大片状毛玻璃影改变；予抗感染治疗 （具体不详）后，患儿咳嗽好转，心包积液减少。入院前1个月患儿出现咯血，痰中带血丝， 2～3次/d； 胸部增强CT示两肺门成蝴蝶样实变影，纵隔、肺 门淋巴结肿大；行颈部
1 病历资料
患儿男， 5岁，因“反复咳嗽气促１年余，间断 咯血1个月，发热３d”于2015-11-02入院。患儿于入院前1年无明显诱因下出现阵发性单声咳嗽，活动后有气喘，无发热，当地医院查胸部CT示心包积液，肺部大片状毛玻璃影改变；予抗感染治疗 （具体不详）后，患儿咳嗽好转，心包积液减少。入院前1个月患儿出现咯血，痰中带血丝， 2～3次/d； 胸部增强CT示两肺门成蝴蝶样实变影，纵隔、肺 门淋巴结肿大；行颈部淋巴结穿刺提示慢性淋巴结炎；结核血清抗体呈弱阳性（酶标法）， γ-干扰素 释放试验（T-SPOT） （-），痰抗酸染色（-）；
治疗：予抗感染、止血等治疗，咯血好转，为进一步诊治转结核专科医院。转院时出现发热3d，结核专科医院予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（HRZ）诊断性抗结核治疗1周，热退，咳嗽较前加重，查结核菌素试验 （PPD）（-），T-SPOT（-），为进一步诊治收入我院。
既往史：自发病以来患儿无开放性结核病人 接触史，无生水产品及生肉饮食习惯，生长发育 正常，家族中无类似疾病史。
入院查体：心率98 次/min，呼吸22次/min，轻微三凹征，无鼻翼煽动， 消瘦貌；颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软， 无触痛，活动度可，咽充血，双肺呼吸音粗糙，双肺 闻及中粗湿啰音及呼气相哮鸣音，心音有力，心律 齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢无 水肿，未见杵状指。
入院血常规：白细胞（WBC） 7.08×109/L，血红 蛋白（Hb）116g/L，中性粒细胞百分比为0.30，淋巴 细胞百分比为0.49，嗜酸性粒细胞百分比（EOS） 0.13，血小板（PLT）139×109/L， C反应蛋白（CRP） 4mg/L；凝血功能：凝血酶时间（TT）22.8s（＞21s）， 余指标正常；EB病毒衣壳抗体-IgM88.15（＞22）， 余抗体阴性；血肺炎支原体抗体滴度第1次1∶40， 第2次1∶160；血IgE86.2（＞60U/mL），糖类抗原 39.5（＞35U/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE） 17.13（＞16.3ng/mL）；
血沉、肝肾功能、心肌酶在正 常范围；血培养、痰培养、痰呼吸道病毒、 G试验、内 毒素、结核抗体、T-SPOT、血寄生虫抗体检测均阴性；风湿自身抗体阴性；甲胎蛋白、癌胚抗原、糖 类抗原15-3、糖类抗原19-9、铁蛋白均在正常范围；骨穿涂片未见异常；
图1 DPL患儿胸部高分辨率CT图像
纵隔磁共振成像（MRI）：两肺广 泛炎症，肺门和纵隔区域多个肿大淋巴结影。电子纤维气管镜：镜下可见左右支气管腔明显外压 狭窄，黏膜呈“红白相间”，糜烂黏膜有活动性出 血。肺泡灌洗液可见大量红细胞，其中MP-DNA 4.93×103copies/mL；肺功能：中度限制性通气功能 障碍，伴小气道病变。开胸肺活检，取材0.6cm× 0.5cm×0.2cm。光镜下肺泡组织中有多个中等大 小的血管、淋巴管扩张（见图2a）；免疫组化示凝血 因子Ⅷ（+），CD31（+）， D2-40（+），HMB45（-），雌激 素受体蛋白（-）（见图2b、 c）；
图2 DPL患儿肺组织病理图片
电镜下局部肺泡上皮 细胞变性。弥漫性纵隔和气管旁软组织浸润，血管支气管束周围组织和 小叶间隔弥漫性增厚 有多个中等大小的血管、 淋 巴管扩张， 灶性区域可见肉芽样毛 细血管，其间可见慢性炎性细胞浸 润（以淋巴细胞为主），肺泡腔内见 吞噬细胞和红细胞（HE染色， × 100）；bD2-40表达阳性（免疫组化 染色， ×100）； c血管内皮细胞Ⅷ因 子表达阳性（免疫组化染色， ×100）
治疗
患儿入院后先后予阿奇霉素联合头孢类抗生素抗感染、沐舒坦化痰、哮喘雾化对症治疗。行支气管镜检查术，术中见黏膜充血，血管网明显，触碰易出血，未能成功进行黏膜活检。评估病情后 转至笔者医院心胸外科行全身麻醉下肺活检术， 手术顺利，术后恢复正常，予办理出院。术后随访 1年，患儿活动耐受性差，未再咯血。结合患儿临 床、影像、病理，可诊断弥漫性肺淋巴管瘤病。
2 讨论
本例患儿本打算行气管镜下活检，因肺出血而停止，后改开胸肺活检，肺组织病理HE染色显示血管淋巴管扩张，免疫组化染色显示内皮细胞标志物表达阳性，包括凝血因子Ⅷ（+）、CD31（+）、 D2-40（+），故诊断 DPL明确。根据病理结果可排除淋巴源性疾病包 括淋巴管瘤（淋巴管内皮细胞良性增生、淋巴管 囊）、淋巴管扩张（淋巴管数量无增多）、淋巴管平 滑肌瘤病（HMB-45阳性）和黄甲综合征（慢性胸膜 炎、纤维化、淋巴管扩张）等。需要注意的是该患 儿病理中除肺淋巴管增多扩张外，同时合并有血 管扩张，考虑为受累肺组织的继发性改变或者合 并弥漫性血管瘤可能。 在DPL诊断的过程中，该病应结合临床表现、 影像、病理与淋巴源性疾病和非淋巴源性疾病进行鉴别，前者包括淋巴管瘤、淋巴管扩张、淋巴管平滑 肌瘤病和黄甲综合征，后者包括肺血管瘤病和肺淋 巴管癌病、结节病、淋巴瘤的肺及纵隔浸润。 该病慢性进展，无特异性治疗策略，多以姑息 治疗为主。饮食方面建议低脂中链脂肪酸-高蛋 白食物为主。反复大量乳糜胸，可行外科引流 、胸 导 管 结 扎 术 、胸 膜 黏合术或 硬 化 疗 法；对于胸内广泛病变或者多器官受累，可 注射α干扰素或分期放疗（18～20Gy）有一定的疗 效或全身使用激素、环磷酰胺、他莫西芬， 但因其明显的毒性副反应，故在临床应用中受限；
近年来有研究采用普萘洛尔、伊马替尼、贝伐单抗 治疗DPL可明显改善乳糜胸、咯血，抑制淋巴管异 常增值，且副反应较少。研究显示DPL发 病年龄越早，预后越差，个别患儿即使给予综合治 疗，仍可能最终死于呼吸衰竭或继发感染，成人预后明显优于儿童。本例患儿入院后予抗 感染、化痰及雾化对症治疗后好转出院，随访1年， 偶有咯血，活动耐力尚可。 总之，对于临床表现为不明原因的慢性喘息、 呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛，胸片表现为两肺间质 性渗出合并胸腔积液，胸部CT提示弥漫性纵隔和 气管旁软组织浸润、气管支气管束周围组织和小 叶间隔弥漫性增厚、合并胸腔积液或心包积液的患儿，需警惕DPL可能。应尽可能开胸或胸腔镜下肺活检，避免支气管镜检查引起大出血。治疗以姑息治疗为主，避免感染。
原始出处：
王贵清,陆权,钟海琴,蒋鲲,董晓艳,王超.儿童弥漫性肺淋巴管瘤病1例报告[J].中国实用儿科杂志,2019,34(02):154-157.
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